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1、2024国外能膝关节置换术后当日出院的护理管理当日出院(samedaydischarge)1广义是指术后24h内出院，狭义是指术后当天出院、无医院过夜；本文所述当日出院是指24h内出院回家。在美国,额膝关节置换年手术量约100万台2,其中约18%的患者在日间手术中心(AmbuIatorySurgeryCenter,ASC)接受关节置换手术后当日出院1,这种改变带来了医院、患者、医保资金多方共赢的结果。据报道，此类患者的并发症发生率均低于传统住院手术3z4o每台初次膝置换当日出院的患者较传统住院手术治疗节约费用约8500美元5o在我国,馥膝关节置换年手术量约95万台6,关节置换术后当日出院的病例
2、偶见报道7,8当前，国家卫生健康委正在大力推行加速康复外科，推行日间手术9,10,公布的骨科日间手术名单有13种,既膝关节置换术尚不在名单10。为积极响应卫健委号召，探索骨科加速康复实施模式和适合国情的骸膝关节置换术当日出院管理，笔者检索了国外馥膝关节置换术后当日出院的做法、流程、护理相关管理，旨在为骨科同行提供借鉴,为医政管理者制订相关政策提供参考，汇报如下。一、国外骸膝关节置换手术当日出院工作流程美国医保局(CentersforMedicareandMedicaidServiceszCMS)近年来持续压缩住院日以减少开支。2017年，CMS将膝关节置换从住院报销名单中删除口o此举促使各医疗
3、中心做出改变，将髓膝关节置换手术转移至门诊或ASC,并术后当日出院。二、术前管理路径1 .选择患者：选择合适患者是骸膝关节手术当日出院的关键步骤。美国ASC选择患者的理念由既往的”疾病患者模式“转变为“健康患者模式”，即经过筛选的健康患者或经过优化干预的准健康患者，术后不再需要长期住院治疗1(1)有清晰的患者纳入和排除标准。纳入标准1：心功能良好，心脏风险指数2,有心脏科医师审核；血糖正常或接近正常，糖化血红蛋白8%,空腹血糖180mg/dl;体重指数40kgm2;白蛋白3.5g/dl;无葡萄球菌定植或已接受去定植措施；无吸烟、无吸毒酗酒；无阿片类药物应用或已减量至50%,无抗凝药抗风湿药应用
4、；无艾滋病、无病毒性肝炎、无牙周疾病。排除标准1：心脏风险指数2,或心脏科医师审核不通过者；糖化血红蛋白8%或空腹血糖180mg/dl;体重指数40kgm2;白蛋白3.5g/dl;仍在吸烟、吸毒、酗酒者;阿片类药物应用无法减量者，抗凝药抗风湿药应用无法停止者；有艾滋病、病毒，性肝炎、或牙周疾病未治愈;再入院风险评分3分；无家庭照护者；未和照护者一起完成术前教育课。(2)依据检查表完成候选者筛查。患者在门诊完成所有检查后，和护士一起完成骰膝关节日间手术检查表和再入院风险筛查表1的评估，然后有3个流向：无风险因素的患者被纳入日间手术路径化管理；有部分风险因素、但可被优化干预的患者被转诊到营养师、糖
5、尿病专科护士或专业医疗机构接受干预治疗；部分风险因素可能干预效果不佳的患者被排除日间手术，安排到住院流程接受治疗。2 .优化可纠正的风险因素：护士协助医师优化干预风险因素，如联系转诊心脏高风险患者、指导减重、介绍临床营养师介入纠正营养不良、控制血糖等。介绍康复师专业指导患者下肢肌力和活动度锻炼，指导戒烟，停用阿片类药物，管理慢性抗凝和抗风湿药物等，直到风险因素控制在合理范围。3 .完成患都口照顾者术前教育：医护联合做好术前教育，管理患者的期望值。目前，美国、澳大利亚等国已经开发了包括视频、讲义、健康教育小册子以及互动软件协助对患者进行术前教育11,12”术前关节学院”是美国患者及其照顾者术前必
6、修课程，课堂上护患双方讨论术后疼痛管理问题、疼痛的预期和管理策略、术后活动的动作和功能锻炼计划等13每例患者配备一对一联合教练（护土或康复师）14x以协助患者进行术后护理。三、手术当日在院管理路径1 .术前禁食方案：允许患者术前23h喝下300ml碳水化合物清饮，目的是为了帮助患者在围手术期处于高代谢活跃状态，获得更快的恢复152 .关节感染预防措施：除了术前1周指导患者氯已定皮肤擦拭沐浴并给予鼻内莫匹罗星涂搽以解决葡萄球菌鼻部定植问题外1,切口闭合前用稀释的碘伏灌洗代替普通盐水灌洗，可降低假体感染风险16；刀口缝合时供应带刺缝线用于皮下层的连续缝合，使切口并发症降低80%17;伤口闭合后，应
7、用银离子湿性敷料覆盖切口，可降低假体感染风险183 .提升手术室工作效率的措施：美国手术室的时间成本费用约为80美元min1o为提升手术室效率，管理者在安排手术时先易后难，以防某个“老大难”延误全天手术量。尽可能安排同侧同类手术在同一手术间，以减少不同手术体位摆放消耗的非手术时间。手术开始后不同手术间并联交叉进行手术1,上一台手术患者关键步骤刚完成，下一台患者已被带到预麻间进行麻醉；此时，医师助手在缝合切口，主刀出来与家人谈话，器械护士将不再使用的手术器械撤下台，并开始填写手术文书；如此叠加跳台，无缝衔接，使医师和手术间在”流水作业线”上基本没有”停摆时间二伤口闭合时手术室供应带刺缝线使医师全
8、层缝合,其较传统分层缝合手术时间平均节约6.3min18o4 .术后当日出院前(23hstay)的管理：(1)镇痛和专业物理治疗。患者术后在紧邻的骨科综合护理套房中临时中转停留，一般不超过24h19术前患者已被告知术后有一定疼痛，护理目标不是无痛而是将疼痛降到可控的35分。麻醉师会避免静脉麻醉，允许患者口服非苗体抗炎药、对乙酰氨基酚并出院带药至家中继续服用。术后护士和（或）康复师会帮助患者下地，教会其如何使用新关节站立和行走，协助转移训练和上下楼梯训练。患者随行的照护人员也会接受相关培训，以帮助患者正确使用助行器，正确转移以及正确使用洗手间和淋浴。（2）核实评估后按时出院。出院标准包括生命体征
9、稳定、无头晕恶心、已自主排尿、上下床、从座位站起、步行超过70m15、疼痛评分5分；患者感觉舒适，无伤口渗漏，有出院意愿，知道如何用药如何减量以及有能力进行居家锻炼。患者经评估后或回家或转往其他机构。四、当日出院后的管理路径美国设立护士引导员，利用居家康复平台20,21管理患者出院后的护理,一般2周内使用交互短信提供居家康复指导，替代传统的医患双方面对面交流；2周后通过网络视频会议和预先录制的教学视频，预约物理治疗师观察和指导患者在家中舒适地完成锻炼。五、当日出院模式实施效果研究显示，当日出院的能膝关节置换患者其输血率、并发症发生率（如跌倒、脱位、伤口裂开等再入院率均低于住院治疗组22,23,患者每压缩1d住院时间可节约费用约2900美元24当日出院模式节约了大量医保资金。
