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1、中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南一、概述及处理原则胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为IIV级。低级别胶质瘤(WHOlII级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来，恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中，问变性星形细胞瘤(WHOnl级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHOW级)最常见,其中GBM约占所有胶质瘤的50%。胶质瘤的发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因
2、素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。因此，关于胶质瘤发病机制的研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异、DNA错配修复、细胞信号通路紊乱(如表皮生长因子受体及血小板源性生长因子通路)、P13KAkt/PTEN.Ras和P53/RBl通路基因突变以及肿瘤干细胞等研究。胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高表现(如头痛、恶心呕吐、性格和意识改变等)及神经功能异常如癫痫、运动和(或)感觉障碍等。主要依靠磁共振成像(MRl)和计算机断层扫描(CT)对胶质瘤作出初步影像学诊断。磁共振波谱图(MRS)、正电子发射断层显影(PET)和单光子发射断层显影(SPECT)有助
3、于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。最终，需通过肿瘤切除或活组织检查术获取肿瘤标本并进行明确病理学诊断。形态学变化是病理学诊断的基础，分子生物学标志物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义，如胶质纤维酸性蛋白、异柠檬酸脱氢酶1和Ki-67抗原等（I级证据）O胶质瘤的治疗是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤（11级证据）。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存期（11级证据）。一些新的放疗技术提高了放疗的效果。替莫哇胺（TMZ）在手术后与放疗同步进行，再应用6个疗程已成为新诊断GBM的标准治疗方案，并可显著提高患者的生存期（I级证据）。内源性06一甲基鸟喋吟一
4、DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化水平及染色体lp19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗敏感及预后好的预测因素（II级证据）。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好（I级证据）。目前，胶质瘤的神经影像学研究和治疗均取得了一定的进展，但胶质瘤的预后尚不尽如人意。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、肿瘤科、病理科和康复科等多学科合作，遵循循证医学证据，采取个体化综合治疗，规范和优化治疗方案，以期达到最大治疗效益，延长患者无进展生存期和总生存期，并提高生存质量。二、影像学诊断强烈推荐胶质瘤影像学诊断以MRl平扫加增强检查为主，CT为辅。由于水抑制技术（FLAIR）序列在显示病灶及病灶范
5、围比T2WI更加敏感，建议有条件单位增加FLAlR序列扫描（In级证据）。MRI平扫加增强和其特殊功能检查如磁共振波谱（MRS）不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，而且有助于胶质瘤分级，明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活组织检查区域选择，并有利于胶质瘤的切除和预后评估（11I级证据）。低级别胶质瘤MRI平扫通常表现Tlw稍低信号、T2W及FLAIR稍高信号，增强扫描多不增强或轻度不均匀增强；毛细胞型星形细胞瘤、毛细胞黏液型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤实性部分常明显强化；多形性黄色星形细胞瘤邻近脑膜常可受累并明显强化,约70%可呈现“脑膜尾征”；节细胞瘤和节细胞胶质瘤囊性部分MRl的TlW
6、为低，他W为高信号；实性成分TIW为稍低，T2w为稍高信号，TIW增强呈不同程度强化。室管膜瘤呈中等不均匀强化。少突胶质细胞瘤约80%可见结节状、斑片状或簇状钙化，CT检查有利于检出肿瘤内钙化，对术前定性诊断有很大帮助。高级别胶质瘤MRl平扫通常为混杂信号病灶，TIW为等信号或低信号，他W为不均匀高信号，肿瘤常沿白质纤维束扩散，MRl增强扫描肿瘤呈结节状或不规则“花环状”强化。胶质瘤病多不强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化。PNET不均一强化、不规则“印戒”样强化，可见沿室管膜播散。推荐MRl特殊功能检查（MRS、DWI、DTI、PWl及BOLD）、PET和
7、SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。三、病理学诊断及分子生物学标记强烈推荐严格按照WHO中枢神经系统肿瘤分类，对胶质瘤进行病理学诊断和分级。为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及预后判断，酌情进行胶质瘤分子生物学标记：低级别胶质瘤检测IDHl基因突变和染色体lp19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义（I级证据）。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%70%少突胶质细胞瘤对胶质纤维酸性蛋白呈阳性表达（I级证据）。少突胶质细胞特异性核转录因子对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。表皮生长因子受体扩增和其变异In突变对原发GBM诊断有价值。Ki-67增殖
8、指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断肿瘤预后的重要参：考指标之一（I级证据）。神经元特异核蛋白对判断肿瘤中的神经元成分具有重要意义，主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。根据信号传导通路相关的分子生物学标记，可将髓母细胞瘤分成若干分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分型对于临床制定优化的治疗方案及判断预后有重要意义（II级证据）。强烈推荐胶质瘤分级七项原则（I级证据）：瘤细胞密度；瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分；瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核；高度的核分裂活性；血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）；坏死
9、（假栅状坏死）和Ki-67增殖指数升高。由于胶质瘤内存在异质特点，故应在获得最大程度的肿瘤组织标本上作出胶质瘤的病理学诊断。四、手术治疗强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则（11级证据）。安全是指术后卡罗斯基（KPS）70分。推荐不能安全全切肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断。肿瘤切除程度与患者生存时问、对放疗和化疗等敏感有关（I级证据）。强烈推荐对于局限于脑叶的胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤（11级证据）。基于胶质瘤膨胀、浸润性的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑同为边界，沿肿瘤边缘白质纤维
10、束走向作解剖性切除，以最小程度组织和神经功能损伤获得最大程度肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长、病灶侵及双侧半球、老年患者（65岁）、术前神经功能状况较差（KPS70）,脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤、脑胶质瘤病，推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活组织检查。肿瘤部分切除术具有比单纯活组织检查术更高的生存优势。活组织检查主要适用于邻近功能区或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活组织检查主要包括立体定向（或导航下）活组织检查和开颅手术活组织检查。立体定向（或导航下）活组织检查适用于位置更加深在的病灶，而开颅活组织检查适用于位置浅表或接近/位
11、于功能区皮质、脑干的病灶。强烈推荐于手术后72h复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRl的TIW增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的他W或FLAIRo在不具备复查MRI条件的单位，推荐于术后72h复查CT平扫和增强。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术（例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）、术中MRl实时影像神经导航（II级证据）。可推荐荧光引导显微手术，术中B超影像实时定位，术前及术中DTl以明确肿瘤与周围神经束的空问解剖关系，术前及术中BOLD一功能性磁共振以进行皮
12、层功能定位。五、放射治疗强烈推荐采用常规分割（L82.OGy/次，5次/周）的610MVX线外照射；不推荐立体定向放射治疗和立体定向/组织问近距离治疗作为术后初始的治疗方式（11级证据）；推荐三维适形放疗或调强放疗技术的应用；靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料，以MR为主要依据，辅以功能性磁共振和PET.CT的结果，推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。胶质瘤经TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前，与复发、放射性坏死等鉴别困难，可借助MRS、PET/CT或活组织检查加以鉴别。高级别胶质瘤（包括GBM、问变星形细胞瘤、问变少突细胞瘤和间变少突星形细胞
13、瘤）：推荐术后尽早开始放疗一一肿瘤局部照射标准剂量为60CyoGTV为术后MRrrl增强图像显示的残留肿瘤和（或）术腔。CTVl为GTV夕卜扩2cm,剂量4650Gy。CTV2为GTV夕卜扩1cm,剂量1014Gyo对于GBM,强烈推荐TMZ同步放化疗，并随后行6个疗程的TMZ辅助化疗（参见GBM化疗）。脑胶质瘤病：推荐肿瘤局部照射，剂量5060Gy;或全脑照射，剂量4045Gy。GTV为MRI的FLAIR或T2加权像上的异常信号区域。cv为Mriflair或他加权像上的异常信号区域+外放23cm。低级别胶质瘤：推荐肿瘤完全切除者，若预后因素属低危者（W2分）可定期观察；若预后因素属高危者（3
14、5分）应予早期放疗。推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTv为Mriflair或rii2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV和（或）术腔边缘外扩12cm。强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为4554Gy,分次剂量为L82.OGy（I级证据）。室管膜瘤：推荐对手术全切者予以观察；部分切除或问变性室管膜瘤者术后全脑放疗；若脊髓MRI和脑脊液脱落细胞检查均阴性者，可暂缓脊髓照射，若上述检查有一项阳性，应加全脊髓照射。使用术前和术后影像来确定局部靶区，通常使用MRl的Tl增强像或他或FLAIR像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRl信号异常区域。CTV为GTV外扩12cm。推荐颅内肿瘤局部剂量
15、5459.4Gy,全脑全脊髓剂量3036Gy,脊髓肿瘤局部剂量45Gy,分次剂量均为L82Gy。髓母细胞瘤：除术后72h脑增强MR检查，推荐术后23周或放射治疗前脊髓增强MRI,必要时应在术后2周做脑积液细胞学检查。患者应该根据复发的危险度（一般风险组和高风险组）分别治疗。全脑全脊髓照射（CSI）+后颅窝推量一般风险组：CSl剂量3036Gy,后颅窝推量至55.8Gy；或CSl剂量23.4Cy,后颅凹推量至55.8Gy,VCR同步化疗并放疗后联合化疗；高风险组：CSl剂量36Gy,后颅凹推量至55.8Gy,放疗后联合化疗。对3岁的低龄患儿，化疗通常是主要的辅助治疗，不建议常规放疗。六、化学治疗
16、高级别胶质瘤：对新诊断的GBM患者，强烈推荐术后TMZ同步放疗，口服TMZ75mg2,疗程42d。放疗结束后4周，TMZ治疗，15Omg/1112,连续用药5d,28d为1个疗程，若患者耐受良好，则在以后化疗中剂量增至20OnIg/m2,化疗6个疗程（I级证据）。根据实际情况，亦可使用尼莫西汀（ACNU）或其他烷化剂卡莫司汀、洛莫斯汀联合VM26方案（I级证据）。对于新诊断的问变性胶质瘤患者，推荐放疗联合TMZ（同GBM）或亚硝腺类如ACNU或PCV方案（洛莫司汀+甲基苇脐+长春新碱）O推荐有条件的单位对高级别胶质瘤患者检测MGMT启动子区甲基化状态、异柠檬酸脱氢酶1/2突变以及lp19q缺少（II级证据）。低级别胶质瘤：对全切患者，无高危因素者可以观察；有高危因素者建议放疗和化疗。有残留患者推荐放疗和化疗。推荐TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物Q推荐有条件的单位对低级别胶质瘤
