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1、附件1受理编号:小餐饮登记证申请书25mS尔申请日期：一河北省食品药品监督管理局制填写说明一、取得营业执照的，经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。提交资料名称一、小餐饮登记证申请书；二、经营者（业主）的身份证复印件；三、经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图；四、食品安全自查、从业人员健康管
2、理、进货查验记录等制度；五、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。小餐饮登记证申请表经营者名称地址（经营场所）省市县（区）乡（镇）街/道村/路/弄门牌号经营场所面积就餐座位数经营者（业主）姓名性别身份证号移动电话从业人员数应体检人数委托代理人姓名手机经营期限6个月口3年经营项目1 .食品制售：口热食类食品制售口冷食类食品制售口糕点类食品制售口自制饮品制售如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是否2 .是否含网络经营：口是口否如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。网址：3 .主体业态：口小餐饮口小餐桌口社区老人照料餐厅农村宴席聚餐其他：保证申明
3、经营者承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。经营者签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日小餐饮登记申请受理通知书冀餐登受字（）第号:（经营者名称或业主姓名）你（单位）于年月日提交的小餐饮登记证（口变更、口延续、口补发、口注销）申请，材料齐全，符合法定形式，决定予以受理。本机关将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起10个工作日内作出是否准予（口变更、口延续、口补发、口注销）登记的决定。（公章）年月日经营者或委托代理人签字: 联系电话：受理人员签字:第一联登记机关留存小餐饮登记现场
4、核查记录冀餐登查字（）第号经营者名称：申请经营项目:核查地点：核查时间：核查记录:核查结论：口符合规定限期整改口不符合规定口整改后符合规定口整改后不符合规定当事人签字：核查人员签字:年月日河北省小餐饮登记现场核查表核查内容核查和评价方法编号核查项目的重要性结果判定符合不符合不适用（合理缺项）1.选址选址合理。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、动物养殖场、旱厕等污染源25米以上。1*2.场所设置、布局、分隔和面积加工经营场所均应设在室内，厨房内不得设置卫生间。2*厨房与就餐场所有明显区分或隔断，可用玻璃等透明材料隔离厨房。3*厨房各功能区布局合理，并能防止食品在存放、操作中产生交叉污染。4*进
5、行冷荤、卤味配制应设置相应的操作专间。制作蔬菜类凉拌菜（如拍黄瓜、凉拌海带丝），水果拼盘，应设置专用操作场所，有专用的案板、刀和工用具。5*3.经营场所地面、墙壁、天花板、门窗与排水地面平整、无破损、无积水，采用防滑的材料铺设。6*排水沟出口有网眼孔径小于6毫米的金属隔栅或网罩。7*餐厅墙壁采用浅色防霉防水材料涂覆：厨房和专间四壁瓷砖上顶。8*餐厅、厨房和专间天花板无渗水、无破损，采用无毒、无异味防霉浅色涂料或铝（塑）扣板吊顶。9*门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网或设置空气幕，与外界直接相通的门能自动关闭。10*4.餐用具清洗消毒保洁设施设置餐用具清
6、洗消毒专用水池。11*配备若干存放未清洗餐饮具的周转箱（桶）。有密闭的清洁餐饮具贮存保洁设施。12*清洗、消毒、保洁设备设施的大小和数量能满足需要。13*5.食品原料、清洁工具清洗水池粗加工操作场所设置动物性食品、植物性食品原辅材料清洗水池，水池数量或容量与加工食品的数量相适应。现场宰杀禽类、水产品的，应设置专门的清洗水池。14*设置专用于拖把等清洁、用具的清洗设施清洗水池或水桶，其位置不会污染加工制作的食品。15*原辅材料洗涤水池或水桶、清洁用具、清洗设施均以明显标识标明其用途。16*6.设备、工具和容器接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。17*接触食品的设备、工具
7、和容器易于清洗消毒。18*7.通风排烟及照明设施烹调区有机械排烟、排气装置。19*有充足的采光照明设施，就餐场所和食品加工处理区光线充足。20*8.废弃物暂存设施食品处理区设置存放废弃物或垃圾的容器，废弃物容器与加工用容器有明显的区分标识。21*废弃物容器配有盖子，以坚固及不透水的材料制造，内壁光滑便于清洗。专间内的废弃物容器盖子为非手动开启式。22*9.库房和食品储存场所食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房分开设置。23*冷藏、冷冻柜数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放，并有明显区分标识。24*设置1个及以上的能满足食品原辅材料贮存的货柜或货架。25*
8、使用食品添加剂的，应设置能上锁的食品添加剂储存专用货柜。26*10.专间（凉菜间）专间内无明沟，地漏带水封。27*专间门采用易清洗、不吸水的坚固材质，能够自动关闭；专间食品传递窗为开闭式，其余窗户处于封闭状态。28*专间内设置专用的空调设施、紫外线空气消毒设施、工用具清洗消毒设施、冷藏设施。29*专间入口处设置独立的洗手、消毒、更衣设施。30*注：1.本表共30项，其中关键项8项，重点项10项，一般项12项。*表示为关键项，*表示为重点项，*表示为一般项。2项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。核查项目汇总表关键项重点项一般项不符合项目（项）核查人签名：申请人阅后签名：年月日年月日现场核查结
9、果判定准则表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。符合下表的，可判定为现场核查基本符合:关键项允许不符合数重点项和一般项允许不符合数O项重点项和一般项不符合总数6项其中重点项不符合数W2项小餐饮登记审批表冀餐登批字（）第号经营者名称：申请事项：申请时间：年月日受理时间：年月日现场核查时间：年一月日是否听证：口是口否听证意见：审查意见：经办人签名：年月日审核意见：部门负责人签名：年月日审批意见：机关负责人签名：年月日备注：小餐饮登记申请准予通知书冀餐登准字（:（经营者名称或业主姓名）你（单位）于年月日提交的小餐饮登记证（变更、口延续、口补发、口注销）申请，经审查，决定准予（变更、口延续、补发、注销）登记。（公章）经营者或委托代理人签字:审核人员签字:联系电话:第一联登记机关留存发证情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取登记证情况本人领取了小餐饮登记证1份。领取人签字：年月口领取人身份证复印件粘贴处备注
