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1、广东省东莞市长安医院职工职业健康体检表工伤保险用体检单位：单位社保编号：个人社保编号：姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄：毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章年月日年月日职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位:是否痊愈:经期五、月经史：（初期停经时间）周期六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL日、共年；八、病症（有以下病症用表示，无病症用“一”表示）项目年月日项目年月曰1.头痛35.气短2.头（
2、晕）昏36.胸闷3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多梦40.咯血7.记忆力减退41.哮喘8.易冲动42.心悸9.疲乏无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退IL盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤瘙痒24.流涕58.皮疹25.耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27.口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动作
3、不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32.口腔异味66.33.口腔溃疡67.34.牙痛医生签名九、体征项目检查结果检查医师（签章）备注般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其它十、化验及其它检查项目化验结果化验医师(签章)备注血白细胞XIO中性淋巴先单核红细胞X10L血红蛋白g/L血小板X1()9L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝二对半胸部X线检查心电图B超(肝、胆、脾、肾)脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅碎镉铳氟血：铅尿：6一氨基乙酰丙酸血：锌原吓咻尿：B2一微球蛋白全血：胆碱酯酶(u)肺功能FVC%EEVl%FEVl/FVC%体检结论及建议主检医师签字:体检医院签章处年月日
