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1、早期发展养育中心前期选址调查表信息收集人姓名：联系方式:场地对接人姓名：联系方式:基本信息1、所属区域县乡/镇（街道）村（社区）2、具体地址：3、产权属性政府归属部门个人口预估租金其他说明4、室内总面积平方米5、该场地单间数量间6、室内最大单间面积平方米7、室外可用面积平方米8、场地总楼层层9、场地所属楼层层服务范围1、场地路程半径3公里内的6-36月龄常住婴幼儿预估数量人2、场地所在乡镇/社区的6-36月龄常住婴幼儿预估数量（拟服务儿童数量）人交通1、该场地周边道路是否平整、宽敞、通畅是口否口2、该场地周边500米内是否有公交车站是口否口3、该场地出入口离交通主干道距离米周边环境及安全性1、
2、该场地周边是否有高压输电线、燃气、输油管道的主干道是口否2、该场地周边是否有易发生危险的建筑物、仓库、储罐、可燃物品和材料堆场是口否口3、该场地周边是否有农贸市场、垃圾中转站、污水处理站等喧闹杂乱、不利是否于婴幼儿身心健康的场所4、该场地出入口附近是否有可便于婴幼儿推车、电动摩托车的存放区域是口否口5、该场地出入口和车道之间是否有缓冲带（出入口无车道请填是）是口否口6、该场地出入口附近排水是否通畅是口否口场地硬件条件1、该场地是否自带有独立卫生间是口否口2、该场地是否自带有独立电表是口否口3、该场地是否有暖气装置是否口4、该场地内部是否有配电箱、控制箱等电气装置是否口5、该场地是否有单独的进出口是否口6、该场地供婴幼儿使用的楼梯或台阶高度是否不超过0.13米，宽度大于0.26米（无楼梯台阶请填是）是否口7、该场地供婴幼儿使用的栏杆间距是否不超过0.11米（无栏杆请填是）是否口8、该场地房屋结构是否是框架结构是否口9、该场地进出口数量是否大于1个是口否10、该场地活动场所在二楼及以上时是否有两部步梯可供上下（只在一楼请填是）是口否口Ils该场地进出口与场地内部房间的最大直线距离是否不超过20米是否口12、该场地各单间是否均有对外的可自然通风的窗户是口否口13、该场地室外是否有场地可搭建作为室内活动区是否口平面草图（含尺寸）现场实景图（至少3张）
