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委托人姓名（新生儿母亲）:有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：性别：出生年月:受托人姓名：有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话：与委托人关系：性别：出生年月:委托人因不能亲自来医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。委托人签名：年 月 日受托人签名：年 月 日委托人姓名（新生儿母亲）：（母亲姓名）有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：（身份证号）联系电话：（母亲电话）受委托人姓名：（新生儿父亲姓名或新生儿其它亲属姓名）性别：男/女有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：（身份证号）联系电话：（新生儿父亲或新生儿其它亲属电话）委托人于年月日（新生儿出生日期）在某某市人民医院（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（新生儿父亲姓名或新生儿其它亲属姓名）（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从一年一月日（新生儿出生日期）起至一年月一日止O（办理当日）委托人签字：（母亲姓名）受委托人签字：（新生儿父亲姓名或新生儿其它亲属姓名）年月日（新生儿出生日期）一年一月日（新生儿出生日期
