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医院药品差错和接近失误报告表患者资料门诊卡号或住院号I姓名I性别I年龄发生时间年月日星期时间发生部门发现人A医师B护士C药师D患者E家属F其他发生人A医师B护士C药师D患者E家属F其他医师医嘱A未注明药品名称错误F给药对象错误类B未注明药品用法或用法错误G给药时间错误C未注明药品用量H处方医嘱缺项D未注明给药频率或频率错误I药物配伍禁忌E未注明药物规格或规格错误J其他护士转抄A转抄医嘱错误B其他给药C给药对象错误G给药时间错误D给药品种错误H给药频率错误E给药剂量错误I重复给药或漏给药型F给药途径错误J其他药师调配A审核医嘱错误D配送药品错误B调配药品错误E配送时间错误C配置药品错误F其他发放G发放品种错误I发放数量错误H发放对象错误J其他验收保管供应商A药品外观质量差异药库B药品外观质量差异药房C药品外观质量差异临床D药品外观质量差异采购A购进假药、劣药结果接近失误A未达到患者，接近失误。药品差错A已到达患者，但未导致患者伤害。B已到达患者，导致患者轻度伤害，不需要进行治疗。C已到达患者，导致患者中度伤害，需要住院或延长治疗时间D已到达患者，导致抢救、患者器官重大损害或死亡填表人填表时间年月日
