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0-6岁或族儿康也救班发9申抠审批忐申请救助事项救助儿童姓名：性别：男女年龄：户口：口农业户口m业户享受医疗保险情况：口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险无医疗保险申请救助类型：康复训练口手术治疗口辅助器具口申请救助金额：小写：大写：监护人信息监护人姓名（或福利机构全称）：监护人住址：联系电话：监护人签字：福利机构（公章）：家庭经济状况：口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口当地政府有关部门认定的低收入或家庭经济困难年月日年月日乡（镇）、街道办事处审核意见：乡（镇）、街道办事处（公章）年月日县级残联审批意见：县级残联（公章）年月日县级财政局审核意见：县级财政局（公章）年月日市（州）级残联备案意见：市（州）级残联（公章）年月日备注：1.本表作为原始依据，一式三份，县或市级、省项目办、定点机构存档。
