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1、医疗保障局关于医疗保障工作调研报告为全面了解我旗医疗保障工作开展情况，促进医保事业健康发展，根据XX年我旗医疗保障工作安排，从XX年3月开始，到5月底结束，利用三个月时间，旗医保局组织干部职工先后深入旗直3家公立医院、10家XX镇卫生院、一家社区卫生服务中心以及医XX点药店、诊所等基层卫生服务场所，实地查看医XX点服务、医保基金管理、健康扶贫等情况，并组织召开调研座谈会，认真听取医疗保障工作开展情况。形成如下调研报告：工作开展情况一直以来，旗委、旗人民政府高度重视医疗保障工作，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，在全面实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障的基础上，积极探索，不
2、断完善创新工作机制，扩大基本医疗保险覆盖面，较好的解决了群众看病难、看病贵等问题。(一)科学谋划、统筹安排，形成医疗保障工作联动。一是抓好统筹推动。旗人民政府坚持将医疗保障工作列入重要议事日程,推动医疗保障改革系列政策落地落细，完善工作体系与制度，建立旗人民政府统筹抓总、相关部门及XX镇分级负责的工作机制，形成统筹推进、协调各方、高位推动医保工作的合力。二是抓好协作联动。医保局、卫健委、民政局、财政局、扶贫办等涉及医疗保障工作的相关部门各负其责，相互配合，严把各自政策关口，共同为群众提供医疗保障服务。特别是旗财政，按时足额拨付城乡居民和职工旗级配套资金和医疗救助资金，为医疗保障运行提供了有力支
3、撑。三是抓好考核推动。旗委组织部将基本医疗保险（城乡居民参保）纳入XX镇、相关部门实绩考核范畴，层层夯实责任，定期督查督办，促进各项医保政策有效落实。（二）建立健全组织体系，夯实医疗保障工作基础。一是健全工作体系。按照上级要求，结合机构改革，组建了旗医疗保障局，为旗政府工作部门。XX镇、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口。二是完善政策体系。深入贯彻落实国家、自治区、市级有关医疗保障政策文件，按照全市城镇职工基本医疗保险市级统筹政策，城乡居民医疗保险实施办法、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法等配套办法，对城镇职工、居民参保缴费、保险待遇、医疗服务管理、医疗费用结算等相关内容进行了具
4、体明确和规范。三是抓好医保经办服务。在旗政务中心设置医保窗口，优化办公及服务环境，完善设施；建立了医保信息数据库，做到定期维护和更新，夯实了医疗保障基础。（三）强化宣传发动，推动基本医疗保险应保尽保。一是抓好宣传动员。在组织参保层面，每年参保期间，全旗上下充分利用融媒体中心、微信公众平台、张贴公告、村（社区）发布通知等方式,广泛宣传政策，动员群众参保。在政策宣传方面，通过召开会议或运用报刊、电视、新媒体等方式，向机关、企事业单位及群众广泛宣传参保缴费标准，医疗费用报销等有关政策，增强人民群众对国家医疗保险政策的知晓度和获得感。二是抓好征缴工作。城乡居民医保基金征收以XX镇为主，村（社区）落实专
5、人负责，每年从9月到次年2月实行集中缴费，职工医保各参保单位按月到政务大厅缴纳医疗保险费。基本医疗保险制度覆盖面不断扩大，XX年以来，我旗基本医疗保险参保人数达到13.6万人，参保率稳定在95%以上。三是抓好资助参保。对城乡居民中贫困人口、民政救助对象等由旗财政资助参保缴费，全面落实了建档立卡贫困人口、特困人口、低保对象等困难群体参加城乡居民医疗保险资助参保，困难群体参保率达99%以上，努力做到应参尽参、应保尽保。（四）实施医保扶贫，减轻贫困群众医疗负担。一是对全旗建档立卡贫困人口、特困人口、低保对象等困难群体参加城乡居民医疗保险给予资助，XX年和XX年旗财政为困难人群资助参保607.95万元
6、。二是开展未参保动态清零。设立健康扶贫专项基金，落实建档立卡家庭医生签约、“先诊疗后付费”和“一站式”结算等服务机制，建档立卡贫困人口住院费用自付比例降至10%以下，确保贫困群众基本医疗有保障。（五）强化服务监管，推动医保工作规范有序。一是优化结算服务。简化审批程序，努力做到即来即报，实现了与定点医院的直接结算，方便了群众。旗医疗保障局实行“一站式”结算，参保人员只需缴纳个人自付部分，就可办理出院结算；为方便异地人员就医，我旗积极推进跨省异地就医全国联网直接结算工作，旗人民医院、旗蒙中医医院、旗妇幼保健院三家医院实现了联网结算。二是推进医保支付方式改革，创新医疗保障运行监管。建立了以总额付费为
7、核心的一系列医药费用综合控制措施和医XX点医疗机构服务监管机制。现行医保以总额付费为主要服务项目、床日付费、病种付费、人头付费和大病保险补充机制的混合型支付等多种方式付费，加强全旗医保基金付费总额控制管理。三是加强基金管理，确保安全运行。在日常管理中，严把“三关”：即住院病人入院关，杜绝冒名顶替；住院费用结算关，防止基金流失；三大目录执行关，加强对定点医院用药的管理。对药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的执行情况进行不定期重点稽查，防止不合理用药和小病大处方的现象发生，加大了医保违规行为处理力度，确保医保基金合理使用和正常支付。（六）强化队伍建设，提升从业人员形象。一是加强学习，提升素质。全
8、旗各卫生机构常态化组织医药卫生工作人员认真开展政治业务学习，坚持做到边学边思、边学边改，不断提高工作水平，增强为群众服务的意识。要求医保窗口工作人员对前来办事或咨询的人员不得使用“人不在”、“不知道”、“明天来”等话语；注重培养工作人员熟练掌握和运用医保政策的能力、严格审核把关的能力、解决复杂问题和新问题的能力、熟练准确回答咨询问题的能力，使工作人员的综合素质明显提升。二是强化管理，争先创优。建立健全各项规章制度，把执行规章制度变成自我约束、自我完善和自我提高的行为规范，提高了自律意识和责任意识，促进了各项工作的顺利开展。三是优化服务，方便群众。为参保职工和居民提供热情、周到、细致的服务，方便
9、参保人员办事，做到事事有人管，件件有着落。改进了医保工作作风,提高了工作效率,提升了服务水平，医保各项工作取得较好成效。XX年和XX年，旗医疗保障局在全旗年度实绩考核中，连续两年评为优秀。存在的问题通过调研，我旗医保工作取得了一定成绩，但还存在一些不足，主要表现在：（一）医保政策的普及面还有待进一步扩大。城乡居民医保惠民政策虽然实施多年，但政策的宣传还不够深入。少部分农村“三留守”人员、五保人员、智力残疾等特殊困难群体难以深入、透彻、全面的掌握各项政策。在健康教育宣传方面成效不够明显，部分贫困户对健康扶贫政策知晓度和自我保健意识仍需进一步强化。（二）医保工作机制有待进一步规范。一是医保领域管理
10、水平有待提高，部分医疗机构药品耗材采购工作不够规范，医保工作制度建设有待进一步加强。二是城乡居民“两病”、慢性病医疗保障制度有待进一步健全，群众享受医保待遇有待进一步加强。三是对定点医药机构的履行协议情况的监督管理工作须更加深入。四是卫生人才引进机制尚需进一步健全，留不住人才、人才缺失现象一定程度上存在。（三）医保基金监管能力有待进一步提升。一是在实际工作中，由于人民群众的健康意识不断提高，健康需求明显增强，增加了基金支付额度，监管难度不断加大。二是存在违规使用医保基金的现象，打击欺诈骗保任重道远。医保监管部门与相关职能部门形成合力,在开展综合清理打击违法行为有待进一步加强。三是相关信息建设的
11、不规范，使基金效益运作低下。基金监管信息网络建设滞后，增加了基金监管工作难度。（四）医务人员职业道德建设有待进一步加强。医德医风建设是精神文明的重要内容之一，医德医风好坏关系到医疗卫生事业兴衰成败的大事。但在医务人员群体中仍存在业务水平有待增强、服务意识淡薄等，医务人员的职业道德建设和业务水平提升有待加强。工作建议医疗保障本质是“保基本”，保障群众基本需求，兜住民生底线。旗委旗人民政府及相关工作部门要坚持以人民为中心的发展理念,围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革，惠民生，强基础，着力提升医保统筹水平，切实增强全体参保人员获得感和安全感。现提出如下工作建议：（一）进一步落实健康扶贫政策，加
12、大贫困群众医疗救助力度。一是加大健康扶贫宣传力度。通过医保微信公众号和网络媒体宣传医保精准扶贫政策，发放宣传资料，设立政策宣传栏等形式全方位、多途径向建档立卡贫困户、五保和“三留守”人员，宣传医保知识和健康扶贫政策，引导他们全面正确把握政策，规范就医，合理就医。二是指定专人负责医保扶贫相关工作，建立医保台账，定期督查医保扶贫工作开展情况,及时了解医保基金支出的主要趋向，务实基础数据，让每一分医保基金用之于民。三是紧紧围绕贫困户“两不愁三保障”，聚焦“看得起病、方便看病、更少生病”目标，坚持以问题为导向，进一步在体制机制上下功夫、出实招，推动健康扶贫工作保障再提升、服务再提升、管理再提升，不断推
13、动我旗医保扶贫工作取得新的进展。（二）进一步健全医疗保障工作机制，提高医疗保障工作水平。一是建立部门协同机制。医保局要进一步加强与公安局、卫健委、财政局、民政局、市场监管局等部门间的沟通合作。构建决策、执行、监督”三分开的医保管理机制，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，提升医保工作科学化水平。二是建立参保人员慢性病和大病保障机制。及时向上级提出建议，切实将群众亟需、临床有效的大病特殊药品和诊疗项目纳入大病保险支付范围，将更多常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围。减轻大病和慢性病患者经济负担。三是加强对定点医药机构的监管。制定定点医药机构协议执行情况考核
14、办法，加强对医药机构药械集中采购、药品和医疗服务价格的监督管理，确保医保工作运转规范。（三）持续开展打击欺诈骗保、维护基金安全行动，进一步加强医保基金监管能力。一是建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度，加强综合监管、联合惩处，逐步提高医保监管规范化、制度化、法制化水平。二是加强医保执法监督。建立健全监督检查制度、医保大数据智能监控、建立并完善欺诈骗保行为举报奖励制度，着力推动建立医保信用评价与管理制度，联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守法联合激励和失信联合惩戒。三是加强医保基金精算平衡管理。及时
15、预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的医药机构，开展定期约谈,及时化解风险。四是建立医保行业自律组织。通过组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。五是着力推进医保信息化建设，提升医保服务信息化水平。（四）进一步加大行风建设力度，医保经办服务提质增效。一是强化学习，着力提升从业人员自身素质。医保工作专业性和政治性都比较强，涉及经济、管理、医疗、财务、信息等多方面知识。要组织从业人员，有针对性的开展业务知识培训I,通过干中学、学中干，在实践中学习，增强过硬本领。二是加强医务人员职业道德建设。将职业道德建设纳入医务人员从业评价、职级晋升内容；深入开展医务人员服务评价活动，医疗机构设立满意度评价，纳入绩效考核范畴,提高医务人员服务水平。三是加大卫生技术人才引进力度，出台实施意见。相关工作部门要切合实际，制定奖励性政策措施，充分调动基层卫生人员积极性，以便基层能更好地引进人才和留住人才。四是强化医保的工作经费及后勤保障，切实加强医疗保障部门自身建设。对标上级医疗保障政策改革落地，建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医保监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。转变服务方式，提高服务质量，推行“最多跑一次的服务理念，确保医保工作更好服务于民。
