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附件1黄冈市房地产经纪机构备案申请表机构名称：备案等级：填报时间:黄冈市房地产管理局制机构名称法人代表联系人详细地址联系电话登记注册类型成立时间营业执照有效期批准部门备案证号注册资本万元经营范围在册职工总数人，有职称的专业人员人。机构主要负责人及业务负责人情况（不含兼职人员）姓名职务经纪人证号文化程度专业备注法定代表人履历表姓名性别一寸彩色照片身份证号码学历产生方式联系电话家庭住址工作简历起止年月工作单位和部门职务（身份证复印件粘贴处）法定代表人承诺：本公司所提供资料真实，合法，有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。法定代表人：公司签章：年月口公司股东（发起人）名单（自然人）姓名身份证号码住址出资额（万元）百分比（%）出资方式注：出资方式填写：货币、非货币。信息收集声明：本表信息系依法定职权收集，用于房地产中介机构登记备案之用。机构简历及机构申报意见（公司印章）年月日市房地产主管部门备案（公章）意见年月日
