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1、杭州市建设工程安全生产文明施工原则化样板工地一、合用于由杭州市建设工程质量安全监督总站受理监督的建设工程。二、市总站每年9月20日-9月26日开展市样板工地日勺初审工作，各企业应在此期限内将市样板工地的申报资料报送市总站综合科。三、凡市总站受监工程申报“市样板工地”时，在满足市建委有关文献规定的同步，必须具有下列条件：1、获得当年度市总站评比的安全生产文明施工原则化工地称号；2、现场安装工程可视化管理系统和建设工程塔式起重机安全监控管理系统，并按规定接入建设工程安全质量物联网管理应用平台；3、申报资料应能反应工程创立全过程中安全生产、文明施工状况，文字及照片资料齐全真实，所有表单均按本告知附件
2、格式填报。四、市样板工地申报资料应按下列规定整顿：申报资料分为上、下两册，统一用A4纸，分别按次序装订成册，采用软纸封面（封面上应打印工程名称、申报企业和申报日期），除目录外需编页码。（一）上册内容（文字资料）：1、目录（目录应包括上册资料日勺所有条目，并在每条后注明页码范围）；2、杭州市建设工程安全生产文明施工原则化样板工地申报表（详见附件一）；申报表应按填表阐明认真填写，并加盖有关企业公章。“监督机构评价”表请留空，由市总站综合评审意见后统一填写。申报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。3、杭州市建设工程安全生产文明施工原则化样板工地创立计划表（详见附件二）；4、杭州市安全生产文明施
3、工原则化样板工地申请考核表（详见附件三）；5、市样板工地检查登记表（施工、监理企业）（检查部位必须具有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件四）；企业检查状况应如实填写，发现问题应在整改成果中封闭。6、有关主管部门（安全监督机构）对申报工地在基础、主体结顶和装饰“三阶段”跟踪评价表（详见附件五）；各企业应在基础、主体、装饰三个阶段对工程安全生产文明施工状况进行自评，市总站各监督科室应对企业自评状况进行检查，并根据JGJ59原则打分评价。7、市样板工地检查登记表（监督机构）（检查部位必须具有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件六）；市总站各监督科室应对工程三个阶段实行检查，
4、检查状况要详实填写，不采用符合规定、基本符合规定等文字概括检查状况。8、工程总承包、分包协议（复印件）；9、工程竣工验收记录（原件）；10、一篇简介工地创立市样板工地日勺总结材料。重要内容包括组织网络、实行计划和措施、实行的重要经验等（字数不少于1500字且要做到图文并茂）；11、工程办理施工人员人身意外伤害保险日勺证明；应提供杭州市区建筑施工人身意外伤害保险单及保费支付发票复印件，且保险投保时限应与总工期相符。12、工程监督机构出具的杭州市建设工程安全生产、文明施工评价汇报；13、工程到达各地（部门）实行的安全生产、文明施工达标规定日勺证明材料；应提供市总站安全生产文明施工原则化工地表扬文献
5、复印件及杭州市建设工程安全生产竣工等级评价表（详见附件七）原件。14、现场开展民工学校日勺有关证明资料；应提供建筑企业管理站民工学校等级考核证明。15、创立工程实行现场在线监测时证明资料、塔式起重机安装安全监控管理系统日勺证明资料；应提供建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明原件（详见附件八）16、参建单位的证明材料（如：总分包协议等复印件）;17、措施规定日勺其他资料；（二）下册内容（照片资料）：1、市样板工地应在创立全过程中按照建筑施工安全检查原则的规定分项分类拍摄照片留存，每个分项的不一样部位原则上要有不少于3张能真实反应现场安全状况的彩色照片。房屋建筑工程照片要能反应基础施工、主体
6、构造施工中期、主体结顶和装饰四阶段的工程外观以及安全检查原则中各个检查分项日勺安全状况；市政及其他专业、专题工程照片要能反应工程进度30%、60%,90%三个阶段的工程外观以及所波及日勺安全检查原则中各个检查分项日勺安全状况。2、市样板工地各阶段照片应分类整顿黏贴，有缺项的要有对应日勺文字阐明，同步照片需在背面注明拍摄时间、部位，并有施工、监理企业签章确认。照片分类如下：1）安全管理：能反应现场安全监控、安全教育、技术交底以及特种作业人员持证上岗等状况;2）文明施工：能反应现场五牌一图、五小设施、围挡及大门设置、材料堆放、消防设施以及环境保护等状况；3）脚手架：能反应脚手架架体整体面貌、立杆基
7、础、连墙件、内侧隔离以及塔机悬挑卸料平台拉结、内伸端锚固、限载标识等状况；4）基坑防护：能反应基坑临边防护、排水措施、上下通道以及基坑监测等状况；5）模板支架：能反应模板支撑体系日勺基本状况；6）三宝四口：能反应现场楼梯口、通道口、预留洞口、电梯井口以及阳台、楼板、屋面等防护状况，能反应现场安全帽、安全带、安全网的规范使用状况，能反应现场各类加工区域、小型机械防护棚设置状况；7）施工用电：能反应现场三级配电、三级保护设置形式，能反应现场TN-S系统以及线路敷设等状况；8）建筑起重机械：能反应基础、附墙装置、安全限位装置、楼层卸料平台以及防护门和防护棚状况3、市样板工地照片黏贴格式详见附件九。附
8、件一:杭州市安全生产、文明施工原则化样板工地申报表工程名称：申报单位：申报日期：杭州市建设委员会制填表说明1、本表由承建单位填写。2、申报理由按市安全生产、文明施工原则化样板工地必须符合日勺条件逐项填写。3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质原则分类填写。4、表三由监理企业结合平常管理状况，对工程在安全生产、文明施工工作日勺实行状况如实填写。5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合平常管理状况，对工程在安全生产、文明施工工作日勺实行状况如实填写。申报单位情况表一承建单位企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目
9、经理资质等级地址邮编参建单位企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称（公章）专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编监理单位名称（公章）资质等级项目总监地址邮编业单位名称电话地址邮编工程概况表二工程名称X程地点建筑面积结构层次开工时间竣工时间申报理由（公章）年月日监理单位评价表三工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查状况主体阶段检查状况装饰阶段检查状况与否存在违反申报条件的状况评价意见（公章）年月日监督机构评价表四工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查状况主体阶段检查状况装饰
10、阶段检查状况与否存在违反申报条件日勺状况评价意见（公章）年月日建设行政主管部门意见各区、县（市）所属工程（公章）年月日表五考核工作组检查考核状况负责人：年月日评审专家组综合评价意见负责人：年月日评审委员会意见负责人：年月日市建委审查意见（公章）年月日附件二： （）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工原则化样板工地创立计划表序号工程名称建设单位监理单位施工单位面积（造价）工程开、竣工时间创立目口勺项目经理及联络监督部门市样板省标化填报日期:申报企业全称:（盖章）附件三杭州市安全生产、文明施工原则化样板工地申请考核表工程名称承建单位监理单位参建单位工程地点建筑面积（造价）构造层次动工时间主体结顶时
11、间（市政工程为工程量完毕50%）自查状况本工程已于年月日主体结顶（市政工程为工程量完毕50%）,经自查符合申报条件，现申请考核。联络人：（公章）年月日工程监督部门推荐意见：（公章）年月日总站推荐意见:（公章）与否申报“省标化工地”：是否口附件四：市样板工地检查登记表（施工、监理企业）工程名称工程地点建筑面积（平方米）规模工程造价（万元）动工时间竣工时间形象进度检查次数第次企业检查状况处理意见整改成果施工企业意见盖章年月日监理企业意见盖章年月日注：此表由企业填写并在申报资料中提供。附件五：市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）工程名称建筑面积构造层数工程地址项目经理建设单位形象进度施
12、工单位联络检查单位总计得分（100分）项目及评分安全管理（10分）文明施工（15分）脚手架ClO分）基坑工程（1。分）模板支架GO分）南处作业（10分）施工用电（10分）物料提商机与施工升降机（10分）塔式起玄机与起曳吊装GO分）施工机具（5分）企业监督部门施工企业意见盖章年月日监理企业意见盖章年月日安全监督部意见盖章年月日注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门3、各监督部门应在企业自评R勺基础上对该工程对应施工阶段进行评分附件六：市样板工地检查登记表（监督机构）工程名称X程地点建筑面积（平方米）规模工程造价（万元）动工时间竣工时间形象进度检查次数第次检查内容检查状况市场行为规章制度执行状况安全生产状况文明施工状况综合评价意见处理意见成果反馈检查单位和人员（公章）年月日注：监督机构对创立工地的平常检查和记录不得少于三次，检查部位必须具有基磔、主体、装饰三个阶段。附件七：杭州市建设工程安全生产竣工等级评价表工程名称施工企业项目经理工程地点工程构造类型（层数）面积工程造价（万元）建设单位竣工日期工程安全生产、文明施工自评状况：评价状况企业自评等级：负责人签章：年月日监理单位评价：负责人签章：年月日评价状况
