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进入受限空间作业许可证申请日期施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容申请人作业人监护人危害识别采样分析数据分析工程氧含量可燃气有毒气其他分析人采样时间分析结果作业时间年月曰时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮4设备开启通风孔进行自然通风，温度适合人员作业；必要时彩强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“阻止合闸标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员明白受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（灭火器1个）、救生绳（1根）、气防装备（呼吸器1台）11其他补充措施施工作业负责人看法现场安全监护人看法安环部看法公司领导审批看法年月曰年月曰年月口年月口完工验收：年月日时分验收结果:签名:
