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1、申请书示范文本中医诊所备案信息表编号:诊所名称张三中医诊所诊所地址广东省*市*县（区）*街道*号铺法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名张三联系电话138*身份证号码440100*1234医师资格证编码1998*医师执业证编码141*执业类别中医执业范围中医专业其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码医技人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房
2、屋平面布局图（可另附页）（另附页）诊所设备清单（可另附页）1 .诊桌*张2 .诊椅*张3 .脉枕*个4 .紫外线消毒灯*个5 .污物桶*个所有制形式国有口集体口股份口私有13其它口经营性质营利性团非营利性口诊疗范围诊疗科目：中医科中医（专长）医师执业范围：中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）按照中医医疗技术手册中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。毫针技术、头针技术.备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章）签字：年月日委托办理人签字签字：年月日
3、县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章：审核人筌字：年月日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。、编号编号与中医诊所备案证上的编码一致。参照原卫生部卫生机构（组织）分类与代码（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原
4、有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合医疗机构管理条例及其实施细则关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所
5、负责人，并符合中医诊所备案管理暂行办法规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的医疗机构诊疗科目名录要求备案诊疗科目。2.诊所仅配备具有中医（专长）医师资
6、格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。（十二）中医诊疗技术和方法指按照中医医疗技术手册中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。（十三）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。（十四）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。（十五）县级人民政府中医药主管部门意见1.备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。2.审装人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
