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附件11-5用人单位就业安置补助申请表单位名称（全称）单位编号单位地址单位法人单位成立时间联系电话安置人数申请补助月数申请单位意见我单位保证所报送的所有资料真实、完整。若发现有虚报，不符合事实等现象我们愿承担由此引起的一起法律责任。法定代表人或单位主要负责人（签字）：（加盖公章）年月日备注
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