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1、电力建设工程安全管理备案表（试行）工程名称：申请单位：（公章）填表日期：年月日国家能源局西北监管局制填写说明一、本备案表一式贰份，由建设单位填写，盖单位公章和骑缝章。二、本备案表报送纸质版，文字内容的填写字体为仿宋字体,备案表中带有“口”的项目，备案人只需在与自身情况相符的选项前的“口”内划即可。备案表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划。应如实填写参建单位信息，存在多家参建单位的情况时，将“表3表5”按单位分别填写。三、装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米，在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。四、下列需提交的材料采取电子版方式报送（盖公章的扫描件报送至指定邮箱，电子版文
2、件的命名按下列清单顺序添加编号）（一）电力建设工程相关材料1 .电力建设工程核准（备案）文件。2 .电力建设工程接入系统审查意见（电网建设项目提供相应的可研批复）。3 .电力建设工程开工报告。（二）电力建设工程安全管理相关材料（经审批或评审通过）4.电力建设工程安全管理体系（安全组织及管理措施）文件。5.电力建设工程施工组织方案。6 .电力建设工程安全生产费用投入计划。7 .电力建设工程应急预案。（三）电力建设工程参建单位相关材料8 .电力建设工程设计单位营业执照、资质证书等相关资料。9 .电力建设工程监理单位营业执照、资质证书、主要监理人员资格证书等相关资料。10 .电力建设工程施工单位营业
3、执照、资质证书、安全生产许可证等相关资料。（四）安全生产承诺材料11 .安全生产承诺书。表1：建设单位工程备案表表2：电力建设工程基本情况表表3：电力建设工程设计单位基本情况表表4：电力建设工程监理单位基本情况表表5：电力建设工程施工单位基本情况表表6：电子版材料报送清单表附件：安全生产承诺书建设单位工程备案表工程名称建设单位名称统一社会信用代码法人建设单位地址邮编工程负责人职务电话工程安全部门负责人职务电话备案联系人职务电话按照电力建设工程施工安全监督管理办法（发改委令第28号）要求，现提出电力建设工程备案，并将备案材料一并报上。郑重声明：本单位此次填报的电力建设工程备案表及提交的附件材料是
4、真实、有效的，如有虚假愿意承担相应的法律责任。单位（公章）：日期：电力建设工程基本情况表工程名称工程地址工程建设类别新建口改建口扩建口拆除口其它口工程核准/备案机关核准/备案时间核准/备案文号工程开工报告批准部门批准时间批准文号投资主体及投资比例建设规模（电压等级、容量、线路长度、装机容量、库容坝高等主要数据）开工日期计划日期实际日期年月日年月日工程重要节点计划开始时间计划完成时间电力建设工程设计单位基本情况表设计单位名称统一社会信用代码设计单位地址邮编工程负责人职务电话安全负责人职务电话工程有关的资质情况序号资质名称及级别资质有效期发证机关12电力建设工程监理单位基本情况表监理单位名称统一社
5、会信用代码监理单位地址邮编工程负责人职务电话安全负责人职务电话工程有关的资质情况序号资质名称及级别资质有效期发证机关12主要监理人员资格证书情况岗位姓名执业资格证书名称执业证号执业证颁发机构工程总监工程副总监安全监理电力建设工程施工单位基本情况表施工单位名称统一社会信用代码施工单位地址邮编工程负责人职务电话安全负责人职务电话工程有关的资质情况序号资质名称及级别资质有效期发证机关12合同总价万一安全生产费用J投入计划及占比万元；占比%施工合同主要内容电子版材料报送清单表序号相关材料内容清单支撑材料名称1电力建设工程核准/备案文件。2电力建设工程接入系统审查意见批复文件。3电力建设工程开工报告。4
6、电力建设工程安全管理体系（安全组织及管理措施）文件。5经审批或专家评审通过的电力建设工程施工组织方案。6电力建设工程安全生产费用投入计划。7电力建设工程应急预案。8电力建设工程设计单位营业执照、资质证书等相关资料。9电力建设工程监理单位营业执照、资质证书、主要监理人员资格证书等相关资料。10电力建设工程施工单位营业执照、资质证书、安全生产许可证等相关资料。11安全生产承诺书附件安全生产承诺书我单位将严格贯彻落实电力安全生产监督管理办法（发改委令第21号）、电力建设工程施工安全监督管理办法（发改委令第28号）等法律法规的相关要求，切实履行电力建设工程施工安全主体责任，加强施工组织管理，确保施工安全和质量安全，严防各类安全事故的发生。工程名称:建设单位（公章）：企业负责人（签名）：日期：
