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1、GIPmastS?糖尿病足病的临床研究现状张瑞辉【关能词】IR尿病并发症；Ik尿病足【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1007-9572（2006）04-0267-02有资料显示，约15%的糖尿病患者发生糖尿病是病，约80$的糖尿病足病患者可能导致截肢，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的15倍以上。2005年世界糖尿病日的主题即“糖尿病与足保护（DiabetesandFootCare）m,旨在警示人们对糖尿病足病应予以足够的重视，针对我国糖尿病及糖尿病足病的高发病率和高致残、致死率，为提高临床诊断意识及诊疗水平，本文就近年来糖尿病足病的研究进展综述如下。1糖尿病足病
2、的发病学与危险因素1.1糖尿病是病的发病机制糖尿病足病的发病涉及下肢神经、血管病变和感染等诸多因素。糖尿病足病的发病过程主要由下列环节构成。糖尿病一神经病变一运动神经、感觉神经、自主神经受损一血管病变一微血管病变、大血管病变一组织缺血一糖尿病足病夕胸、感染1.2糖尿病足病的危险因素研究表明，糖尿病足病的危险因素主要有以下几方面：（1）神经病变：感觉神经异常使患者下肢麻木、疼痛或感觉丧失，失去自我保护机制导致损伤，而且在外伤时不能及时发现和治疗；糖尿病自主神经病变使血管舒缩功能异常，影响局部血液循环及组织血供，导致组织缺血，引起皮肤干燥、破裂、伤口、感染，局部压力增大的区域发生肺肽及溃疡；运动神
3、经病变使内收肌肉萎缩，趾骨畸形，导致爪型趾、高足压，而局部压力增高常导致溃疡发生。（2）血管病变：糖尿病并发的大血管及微血管病变严重影响组织的血液循环，使局部组织缺血、坏疽。（3）感染因素：高糖状态导致机体免疫力下降，极易感染。（4）结构异常。（5）关节活动受限。（6）肾病。（7）高龄。（8）糖尿病的病程。（9）既往溃疡史。（10）外因：轻度外伤（机械性）、高足压、鞋内压力大、冲击、溃疡、冻伤、热烫伤、热的伤、化学物质伤、足部不正确处理、职业伤、吸烟。其他包括糖尿病知识缺乏、心理因素及文化、经济状况差等。2精尿病足病的临床评估糖尿病足病早期表现为间歇性跛行；中期出现静息痛、患肢皮肤干燥、肌肉萎
4、缩；病程晚期出现足部溃疡或坏疽。目前常用检查技术：（1）应用多普勒测踝肱指数判断缺血程度，正常为0.90L30,跛行0.35-0.90,静息痛0.40；（2）节段动脉压：30nunHg提示动脉闭塞：（3）彩色多普勒：常用于初筛检查；（4）磁共振血管造影：提供下肢动脉的解剖图像、血流速度和方向等血流动力学指标，反复检查，较精确；（5）螺旋CT血管造影：操作简单、安全、无创、分辨率高，部分替代传统的血管造影，为无创性血管造影的主要手段267之一；（6）血管造影：仍然是诊断的金指标，可提供精确的解剖图像，为手术、介入提供依据。2.1 糖尿病足溃疡的评估2.1.1 足溃疡评估内容病因学：机械、温度、化
5、学的损伤。神经病变：monofilaments.VPT,DTRs。血管病变:检查是背动脉搏动、ABI,TBP,TCpO20结构异常/足压增高：锤状趾、拇囊炎、MMs夏科关节病。2.1.2 足溃疡的分级、分类MCggitt-Wagner溃疡分类系统（1975/1981）:0期：皮肤完好，有拇囊炎、锤状趾、腑月氐；1期：浅表溃疡，基底有坏死组织；2期：深部溃疡，累及肌腱、骨骼韧带和关节；3期：深溃疡，有脓肿、骨髓炎；4期：前足或足趾坏死等部分足坏疽；5期：全足坏疽或坏死性筋膜炎。德州大学的分类标准：（1）足溃疡深度的分类：0级：溃痛发生前或者愈合后（完全上皮化）；1级：溃疡累及全皮层；2级：溃疡累
6、及肌腱；3级：溃疡和感染累及骨。（2）足溃疡的分阶段：A：没有缺血的清洁的溃疡；B：感染的溃疡；C：缺血的溃疡；D：感染和缺血同时存在的溃疡。2.1.3 糖尿病足病分级的意义临床研究表明：以MeggiU-Wagner溃疡分级和德州大学的分类为基础，对于评价截肢的发生发展至关重要。通常Wagner分级3级以上截肢的危险增加。随着德州大学分级增加，溃疡的愈合时间延长，伤口愈合时间延长，截肢的危险性增加。2.2 糖尿痛足病感染的评估2.2.1 足溃疡感染的评估内容（1）临床检查：神经病变与血管病变（神经-缺血病变）；全身症状（发热、寒战、不适等）；咽拭子培养发现窦道、脓肿，骨碎片。（2）深部的细菌培
7、养：咽拭子培养与组织培养；半定量与定量。2.2.2 糖尿病足感染的临床类型轻度：未危及肢体的W2Cm炎性浸润、表浅溃痛；未累及骨和关节；无严重缺血和全身中毒表现。中度/严重：危及肢体和生命安全；2Cm炎性浸润、淋巴管炎、深溃疡；累及骨和关节；全身中毒表现和/或缺血表现。值得注意的是，有些糖尿病足感染者，即使存在严重的感染，也可能缺乏典型感染证据（如白细胞增高、疼痛、发热），而顽固的低血糖可能是严重感染的惟一征兆。2.2.3 关于足溃疡感染分类的糖尿病足病的国际共识（2004年，见表1）。2.2.4 糖尿病足病感染的微生物学临床研究发现，引起糖尿病足病感染的常见病原菌为革兰阳性杆菌；金黄色葡萄球
8、菌、表皮葡萄球菌（凝固酶阳性）、MRSA、MRSE、链球菌、肠杆菌、棒状杆菌sp,大肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、假单胞菌等；厌氧菌。多种病原菌混合感染常导致严重感染发生。发1糖尿病足病盛染分类的国际共识Grade2GrElde3Grade4无感染征象轻度皮肤和皮下组税感染的证据中重度感染全身感染反应粽合征（SIRS）至少2项弁林，局部水肿，indration潴戚周困W2E的炎症没演，局部紧张或痔标,局部发热.脓性分泌物炎症也*1芬2c2监级征象；T38C9度病变的表现之一或/MnR20次/sin深植软81织受紫，toPaCO.32lc筋腴炎，化脓性关节炎.骨1炎,但是无刑）12x1071.职金均
9、系统性炎烧卷现4X10/L.杆状核细胞10%2683多学科干预着尿病足病的综合治疗策略糖尿病足病的治疗原则包括全身糖尿病医学管理、溃荡评估、彻底清创、合理应用抗生素、矫形、修焚、截趾/截肢术等。近年来糖尿病足病的治疗进展主要为新药及新技术的临床应用。3.1缺血与周围血管病变是糖尿病足病的重要病理基础，因而恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足的重要环节。1.1.1 药物治疗可应用血管扩张剂如罂粟碱、凯时、培达、安步乐克及潘通等；抗血小板、抗凝药物如阿司匹林、双嘴达莫、肝素、低分子肝素等；溶栓剂如尿激酹、重组链激醛等；其他可选用川茸嗪、丹参、脉络宁、葛根素、血栓通、银杏等药物，通过扩张血管、抗凝、降低
10、血液黏滞性而改善肢端供血。1.1.2 采用系统性高压氧治疗，有利于改善组织缺氧状态。1.1.3 外科治疗重建下放血供（D手术指征：肢端有坏疽、缺血性溃疡或静息痛；严重影响生活和工作；血管造影证实存在周围动脉阻塞性病变且远端有流出道者。（2）手术禁忌证：严重的心、脑、肺、肾等脏器功能不全；不能耐受手术者。（3）常用手术方法：内膜剥脱术适用于修、股、胭动脉短段局限性阻塞；血管旁路转流术以旁路移植术、搭桥最常用，适用于主干动脉阻塞、远端良好的流出道；解剖外旁路即不符合正常血流途径的方法，适用于年龄大、全身情况差者；带带大网膜移植术及静脉动脉化方法均适用于无流出道者；下肢远段小血管搭桥；交感神经切除术
11、等。1.1.4 介入治疗介入治疗是血管外科最新进展之一，具有微创、安全、有效等特点。（1）目前经皮球囊扩张血管成形术、内支架置入术主要用于腹主、骼、股、胭动脉的短段疾病；狭窄闭塞性病变长度应7cm；动脉移植后吻合口狭窄。禁用于新鲜动腺血栓性闭塞和动脉分叉处的病变。须注意出血、远端动脉栓塞、支架脱落等术后并发症。（2）超声消融术是通过低频高强度超声，消融血栓、裂解动脉粥样硬化斑块，常与球囊扩张术联合使用。适用于广泛、严重钙化闭塞者，但其血管穿孔发生率较高，并易形成血栓。（3）其他：如内膜旋切术、经导管直接灌注溶栓亦已用于临床。1.1.5 自体干细胞移植术是糖尿病足病治疗的最新进展之一。研究表明，
12、促使缺血的肢体生成新生血管，无疑能改善患肢血供。血管新生有两种方法：血管生成和血管形成。近年动物实验表明，骨做干细胞移植能促使缺血的肢体生成新生血管2001年，日本首次应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血，治疗的45条缺血肢体中39条得到改善。中国医学科学院血液病研究所最早开展了自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血，获良好疗效。自体干细胞移植治疗的原理是利用干细胞的分化潜能，将自体干细胞植入病变局部，使其进一步分化形成新生毛细血管，从而达到改善和恢受下肢血流，治疗下肢缺血的目的。3.2 积极控制感染感染是糖尿病足的主要威胁，因此，强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。通常治疗初期，在未知病原菌的情况下
13、，应选择广谱抗菌药物，常用头袍类、喳诺酮类等联合用药，对于危及肢体的感染，可选择泰能。明确病原菌后，应根据药敏结果，调整抗菌药物。3.3 糖尿病足病溃疡创面的局部处理1972年ROVeeli提出“湿性创面愈合”理论，由此开发了一系列新型敷料，包括水胶体敷料、水凝胶数料、藻酸盐敷料、人工皮肤等广泛应用于临床。1980年以来，人们认识到多种生长因子如血小板源性生长因子、表皮生长因子及角质生长因子等具有强大的促修复作用，广泛应用于临床，并取得显著疗效。近年研究发现，基于慢性创面的病理愈合过程，提出“创面床准备”概念，创面床准备具体实施包括全身性评估、局部评估及创面分期评估，在系统内科治疗的同时，针对
14、不同阶段的创面，选择相应的外科清创术。3.4 藉尿病足病的骨科治疗糖尿病足病的骨科治疗方法主要有：（D足部溃疡的修复矫形术，如单纳屈肌腱切断术、屈肌腱切断术，感染骨切除术、趾伸肌腱延长术、屈肌腱移位术、近侧趾间关节成形术及皮瓣移植等。（2）截趾/截肢术：手术指征为坏疽、感染或败血症危及生命。手术原则：年轻患者尽可能降低截肢平面，高龄者则应确保切口I期愈合。蔽趾/截肢术平面的确定取决于血管闭塞的程度、范围及侧支循环重建的程度等。常用术式有：足趾切除术、经骨裁趾术、经足中部截肢术、踝部截肢术、小腿截肢术、膝关节裁股术和大腿截肢术。3.5 减压治疗目标在于减少不必要的机械压力（压力、骨折、剪切力）；
15、让患者选择合适的鞋袜和矫形鞋。常见减压技术有：特制鞋垫、鞋和靴子，石膏托、吊带、拐杖/助行器械、轮椅和休息等方式。3.6 糖尿病患者的医学管理包括糖尿病患者血糖、血脂、血压控制的全面达标；糖尿病足病患者的健康教育：如足病护理、鞋袜的速议、危险信号的识别等；对糖尿病患者进行足病的预防知识宣传及健康指导。相关链接负压创伤治疗有助于糖尿病是截肢后伤口愈合美国RosalindFranklin大学医学院的AnMmng等进行的一项研究表明，负压创伤治疗（NPWT）可提高糖尿病患者部分足切除术后伤口的愈合率和速度。研究共纳入了162例患者，时间为期16周，有18个中心参与了该随机临床试验。有77例患者被随机
16、安排接受真空辅助闭合（VAC）治疗系统，进行NPWT,另85例接受标准湿润伤口护理的患者作为对照组。治疗持续到患者的伤口愈合或完成为期112d的疗程。结果表明，NPWT组患者伤口愈合率高于对照组（43例对33例，P=O.040）0以伤口完全闭合为标准判定愈合速度，NPWT组快于对照组（P=O.005）。以伤口创面愈合76旷100%为标准，肉芽组织形成的速度在NPWT组中较快（P=0.002）o两个治疗组的不良事件（最常见的为伤口感染）发生率和严重程度均相似。用YAC治疗系统对复杂性糖尿病足部伤口进行NPwT,安全有效，并可提高伤口愈合率和加快伤口的愈合时间，与标准治疗相比，其还可在一定程度上使患者避免再次接受截肢手术。
