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1、自杀严重程度评定量表询问问题1和2,如果对这两个问题的回答均为否，请转至“自杀行为部分，如果对问题2的回答为“是，请询问问题3、4、5,如果对问题1和/或2的回答为“是，请完成下面的“意念强度部分。1.希望死去你曾希望自己死去或者希望自己睡着后不再醒来吗？如果是，请描述：是否2.不具体的主动自杀想法您确实有过自杀的想法吗？如果是，请描述：是否3.有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念您想过会如何自杀吗？如果是，请描述：是否4.有行动意图但无具体计划的主动自杀意念您有过这些想法并有过实施这些想法的意图吗？如果是，请描述：是否5.有具体计划和意图的自杀意念您已经开始制定或者已经制定了详细的自杀
2、计划吗?您是否想执行这个计划？如果是，请描述：是否意念的强度以下各项按照最强烈的意念类型（即:上面的1-5,其中1为最不强烈，5为最强烈）来评定。频率您产生这些想法的次数有多少？（1）一周少于一次（2）一周一次（3）一周2-5次每天一次或几乎每天一次（5）一天多次持续时间当您有自杀想法时，这些想法会持续多久？（1）短暂的时间-仅仅几秒或几分钟（2）不至U1小时/一段时间（3）1-4小时/很长时间4-8小时/几乎一天超过8小时/持久或连续的时间可控性如果您愿意的话，您能否停止自杀或希望死去的想法？（1）能轻易地控制这些想法能控制这些想法，几乎没有困难（3）能控制这些想法，但有些困难（4）能控制这
3、些想法但非常困难（5）不能控制这些想法（O）不想控制这些想法制止因素有没有什么因素某人或某物（如:家庭、宗教、死亡的痛苦等卜曾制止您产生希望死去的念头或实施自杀的想法？（1）制止因素的确曾制止过您的自杀企图（2）制止因素可能制止过您（3）不确定制止因素是否制止过您（4）制止因素很可能没用制止过您（5）制止因素绝对没有制止过您（O）不符合自杀意念的产生原因哪些原因使您希望自己死去或自杀?是为了结束痛苦或终止您当时的感受（换句话说，这种痛苦或您当时的感受使您无法继续忍受），还是为了引起他人的关注，反应或报复他人?或者两者都有？（1）完全是为了引起他人的关注,反应或报复他人（2）主要是为了引起他人的
4、关注（3）既是为了引起他人的关注，反应或报复他人，也是为了结束/停止痛苦（4）主要是为了结束或停止痛苦（5）完全是为了结束或停止痛苦（0）不符合实际尝试您做过自杀尝试吗？您做过伤害自己的事情吗？您做过可能导致自己死亡的危险的事情吗？您做了什么事情？您曾将作为结束您生命的方式吗？当您时，您想过死（即使只有一点这样的想法）吗？当您时，您曾试图结束自己的生命吗？或者您想过您可能会因而死吗？或者您这样做纯粹是因为其他原因/没有任何自杀意图（如:为了释放压力、感觉好些、获得同情，或者使其他的事情发生）吗?（没有自杀意图的自伤行为）如果是，请描述：受试者有过非自杀性的自伤行为吗？是否总的尝试次数是否被中断
5、的尝试：是否有一次您开始做某事以便结束自己的生命时，但某人或某物在您真正开始前就阻止了您呢？如果是，请描述：是否总的被中断次数放弃的尝试：是否有一次您开始做某事或试图结束自己的生命时，但在真正开始前您就停止了这样的行为呢？如果是，请描述：是否总的放弃次数预备的行动或行为：您为自杀尝试或准备自杀采取了行动（比如:收集药品，获取枪支将贵重物品送人或者写自杀遗言）吗?如果是，请描述：是否自杀行为：在评估期间发生了自杀行为？是否完成的自杀:：是否只对实际自杀尝试作答最致命的自杀尝试的日期：实际的致命性/身体根伤：0.没有身体损伤或很轻的身体损伤（如:表皮擦伤）。1.轻度身体损伤（如:说话无精打采、1度烧伤、轻度出血、扭伤）2 .身体损伤:需要就医（如:有意识但困乏、有些反应、2度烧伤、大血管出血）。3 .中重度身体损伤:需要住院治疗并可能播受重症监护（如:处于昏睡状态但反射完好、不足身体面积20%的3度烧伤、大量失血但能恢复、严重骨折）。4 .重度身体损伤，需要住院治疗并接受重症监护（如:处于昏睡状态并失去反射功能、超过身体面积20%的3度烧伤、大量失血并且生命体征不稳定、要害部位的严重损伤）。5 .死亡潜在的致命性;只在实际致命性-0时才回答实际自杀尝试在未造成身体损伤时的可能致命性0.行为可能不会造成伤害1 .行为可能造成伤害但不会导致死亡2 .尽管有医疗救护但行为仍可能导致死亡
