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1、预防置管患者非计划拔管脑程质控工具包（推荐版）国家护理管理专业质控中心国家卫生健康委医院管理研究所二O二三年五月预防置管患者非计划拔管过程质控工具包（推荐版）国家护理管理专业质控中心国家卫生健康委医院管理研究所二。二三年五月预防气管导管非计划拔管过程质控工具包1一、重点护理措施指引1【管道管理】1【患者管理】3【尽早拔管】5二、过程质控要点查检表6预防留置导尿管非计划拔管过程质控工具包16一、重点护理措施指引16【管道管理】16【患者管理】17【尽早拔管】18二、过程质控要点查检表19预防CVC非计划拔管过程质控工具包22一、重点护理措施指引22【管道管理】22【患者管理】25二、过程质控要点
2、查检表27预防PleC非计划拔管过程质控工具包31一、重点护理措施指引31【管道管理】311.置管312.维护31【患者管理】35二、过程质控要点查检表37参编人员41预防气管导管非计划拔管过程质控工具包一、重点护理措施指引【管道管理】1 .妥善固定(1)气管插管导管固定根据患者意识状态和面部皮肤情况，选择合适的固定材料，如胶布、气管插管固定器等，通过1种或多种方法联合使用，确保固定牢固。固定材料如有潮湿、松动等，应及时更换。更换固定材料或进行口腔护理时，应双人操作，其中一人固定气管插管导管，避免移位或脱出。(2)气管切开套管固定根据患者颈部皮肤、颈围等情况，选择合适的固定材料，如无弹力的系带
3、、固定带等，确保固定牢固。保持固定系带松紧适宜，以放入一指为宜。系带如有潮湿、污染等，应及时更换。备注：气管导管包括气管插管导管和气管切开套管。气管切开套管包括有气囊的气管切开套管和无气囊的气管切开套管。更换固定材料或取放内套管时，应固定外套管，避免移位或脱出。(3)气管导管与呼吸机连接时，应妥善固定呼吸机管路，必要时使用支架等辅助固定装置，避免对气管导管造成牵拉。(4)动态评估气管导管有无移位，气管插管导管至少每8h记录导管置入深度或外露刻度。如疑似发生移位(气管插管导管移动lcm),需立即确认导管位置，必要时通知医师，调整导管位置或做好重新置管准备。(5)对于有气囊的气管插管导管和气管切开
4、套管，应每68h监测气囊压力，确保压力维持在2530cmH2Oo(6)患者体位变化、转运、吸痰、口腔护理等操作前后需确认导管位置，必要时监测气囊压力。2 .保持通畅(1)观察患者呼吸形态、呼吸机参数、波形，判断呼吸通路是否通畅。(2)避免管道受压、扭曲、打折。对于经口气管插管患者，观察有无咬管情况。(3)根据患者病情、呼吸功能、痰液颜色、性状和量，选择适合的气道湿化方式，保持气道内适宜的温湿度，避免痰痂堵塞。(4)按需吸痰。病情允许时，可通过翻身叩背、机械辅助排痰、变换体位等措施帮助患者排痰。【患者管理】动态评估患者意识、肌力、疼痛、咳嗽和配合度等情况，识别患者自行拔管风险。加强对镇痛镇静、澹
5、妄和身体约束的管理，及时满足患者生理心理需求。1 .镇痛镇静管理(1)选择适宜的疼痛评估工具进行评估，常用量表包括NRS、BPS、CPOT(见附件1)。遵医嘱使用镇痛药物，镇痛期间密切监测镇痛效果和生命体征，将患者的疼痛程度控制在轻度及以下范围内。(2)遵医嘱使用镇静药物，可根据RASS/SAS评分(见附件2)动态调整给药方式和药物用量，使患者的镇静深度达到治疗目标，避免镇静不足或过度。使用镇静药物期间，注意监测生命体征。镇静中断时，宜专人守护，必要时进行有效约束。2 .澹妄管理(1)观察患者临床表现，如患者出现疑似澹妄症状I时，应进行澹妄评估，常用的评估工具包括CAM-IeU量表、ICDSC
6、量表(见附件3)o(2)对于澹妄患者，应积极治疗原发疾病，减少或避免引发澹妄的高危因素，必要时遵医嘱用药。3 .身体约束管理(1)合理把握约束指征，对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒等患者，必要时遵医嘱给予有效约束。(2)约束时肢体应处于功能位，动态观察约束效果及有无并发症，必要时更换约束部位。如体位改变，应及时调整约束位置，确保手部与气管导管距离保持20Cm以上。(3)动态评估约束的必要性，及时解除不必要的约束。4 .关注患者需求(1) 了解并满足患者需求，可采用沟通卡、写字板、肢体语言等方式交流。(2)关注患者心理状态，可采用音乐、阅读、家属支持等方法缓解患者焦虑、烦躁。1.谗妄常见症
7、状包括明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语，或嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离等。5 .健康指导(1)根据患者意识情况及配合能力，提供管道护理方法、呼吸功能锻炼等方面的健康指导。(2)鼓励患者及家属主动参与管道管理。【尽早拔管】1.每日评估导管留置必要性，观察患者自主呼吸、咳嗽能力、气道分泌物情况、气道内吸痰频率，判断患者呼吸功能情况，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。2,拔管前对清醒患者进行呼吸、咳嗽等功能训练，训练期间关注患者非计划拔管风险。二、过程质控要点查检表项目重点措施(执行执行情况内容完整且正确)评价方法是否不适用L妥善固定(1)气管插管导管固定材料适宜，固定牢固。现场观
8、察查看记录询问固定材料清洁干燥。更换固定材料或进行口腔护理时，双人操作。(2)气管切开套管固定材料适宜，固定牢固。固定系带松紧适宜，以放入一指为宜。固定材料清洁干燥。更换固定材料或取放内套管时，固定外套管。(3)与呼吸机连接时，妥善固定呼吸机管路。(4)动态评估气管导管有无移位，气管插管导管至少每8h记录置入深度或外露刻度，如有移位，处理正确。(5)对于有气囊的气管插管导管和气管切开套管，每68h监测气囊压力，压力维持在2530cmll20o(6)患者体位变化、转运、吸痰、口腔护理等操作前后确认导管位置，必要时监测气囊压力。2.保持通畅(1)观察患者呼吸形态、呼吸机参数、波形，判断呼吸通路是否
9、通畅。现场观察询问(2)管道无受压、扭曲、打折。经口气管插管患者，无咬管情况。(3)气道湿化方式合适，气道内温湿度适宜，无痰痂堵塞。(4)按需吸痰。病情允许时，通过翻身叩背、机械辅助排痰、变换体位等措施帮助患者排痰。项目重点措施(执行执行情况内容完整且正确)评价方法是否不适用3.镇痛镇静管理(1)疼痛评估工具选择适宜。遵医嘱使用镇痛药物，密切监测镇痛效果和生命体征，将患者的疼痛程度控制在轻度及以下范围内。现场观察查看记录询问(2)遵医嘱使用镇静药物，使患者的镇静深度达到治疗目标。使用镇静药物期间，监测生命体征。镇静中断时，宜专人守护，必要时进行有效约束。4.诡妄管理(1)患者出现疑似澹妄症状时
10、，进行澹妄评估。现场观察查看记录询问(2)对于谙妄患者，减少或避免引发澹妄的高危因素，必要时遵医嘱用药。5.身体约束管理(1)约束指征把握合理，对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒等患者，必要时遵医嘱给予有效约束。现场观察查看记录询问(2)约束肢体处于功能位，无约束相关并发症。体位改变时，及时调整约束位置。手部与气管导管距离保持20CnI以上。(3)动态评估约束的必要性，及时解除不必要的约束。6.关注患者需求(1)了解并满足患者需求，采用沟通卡、写字板、肢体语言等方式交流。现场观察询问(2)关注患者心理状态，采用音乐、阅读、家属支持等方法缓解患者焦虑、烦躁。7.健康指导(1)根据患者意识情况
11、及配合能力，提供管道护理方法、呼吸功能锻炼等方面的健康指导。现场观察查看记录询问(2)患者及家属主动参与管道管理。8.尽早拔管(1)每日评估导管留置必要性，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。现场观察查看记录询问(2)拔管前对清醒患者进行呼吸、咳嗽等功能训练，关注训练期间患者非计划拔管风险。【参考文献】lHyzyRC.ComplicationsOftheendotrachealtubefollowinginitialplacement:Preventionandmanagementinadultintensivecareunitpatients.UpToDate.2HiggsA,McGrathBA5
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