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1、预防ICU和手术室压力性损伤过程质控工具包（推荐版）国家护理管理专业质控中心国家卫生健康委医院管理研究所二O二三年五月预防ICU成人患者压力性损伤过程质控工具包1一、重点护理措施指引1【评估】1【护理措施】2二、过程质控要点查检表5附件：常用风险评估工具7预防成人术中获得性压力性损伤过程质控工具包13、重点护理措施指引13【术前评估】13【术中预防】14【术后殛16二、过程质控要点查检表17参编人员21预防ICU成人患者压力性损伤过程质控工具包一、重点护理措施指引【评估】1 .患者入科后2小时内完成皮肤评估，包括皮肤的颜色、温度、完整性、受压部位有无水肿、压痛等，重点观察骨隆突处、器械使用部位
2、等压力性损伤好发部位的皮肤情况。2 .选择合适的风险评估工具，并结合患者病情，当班内完成压力性损伤风险等级的评估。常用评估工具（附件）包括：BradenWaterlowCubbini&Jackson3 .根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化需再次评估。4 .动态评估护理措施的落实和效果，并及时调整。【护理措施】1 .保持皮肤干爽(1)及时更换潮湿的衣裤、床单。(2)对于失禁患者：发生失禁后应及时清洁皮肤。可选择适合的尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理用品防止皮肤浸渍。可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。(3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。2 .实施体位管理(1)避
3、免受压部位长时间受压，至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位变换时应再次观察皮肤。(2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。(3)变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。(4)俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。(5)病情允许时，宜早期活动。3 .正确使用合适的减压工具(1)高风险患者宜使用充气气垫、泡沫床垫、凝胶垫、液体垫等减压工具，并评价减压效果。(2)持续受压部位可选择并正确使用预防性敷料。(3)足跟、舐尾部、后枕部等受压部位可使用工具抬高/悬空，并评价减
4、压效果。4 .预防器械相关性压力性损伤(1)根据器械的使用方式、持续使用时间和使用数量，结合患者体型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适合的器械。(2)正确佩戴和固定器械，松紧适宜。(3)使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。可移动的器械至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定是否移动及移动频次。(5)经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动1次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。(6)避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度1.常见可移动的器械有呼吸治疗相关器械及其固定装置、骨科外固定装置、管路及其固定装置、监护设备及其附属物等。监测探头等置于身下，导致
5、局部皮肤持续受压。(7)病情允许，尽早移除器械。5 .加强营养支持(1)关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。(2)正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。6 .交接重点(1)每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理措施连续、完整。(2)床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。二、过程质控要点查检表项目重点措施执行情况(执行内容完整且正确)评价方法是否不适用1.评估(1)患者入科后2小时内完成皮肤评估。现场观察查看记录询问(2)风险评估工具选择适宜，当班内完成评估。(3)根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化再次评估。(4)动态评估护理措施的落实和效果，并及时调
6、整。2.保持皮肤干爽(1)衣裤、床单清洁干燥。现场观察询问(2)失禁患者皮肤清洁，尿液/粪便收集器或高吸收型护理用品选择适宜，可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。(3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。3.实施体位管理(1)至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次，体位变换时再次观察皮肤。现场观察查看记录询问(2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。(3)变换体位或搬动患者时无拖拽。(4)俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。(5)病情允许时，宜早期活动。项目重点措施
7、执行情况(执行内容完整且正确)评价方法是否不适用4.正确使用合适的减压工具(1)高风险患者减压工具选择和使用正确。现场观察询问(2)持续受压部位预防性敷料选择和使用正确。(3)足跟、舐尾部、后枕部等受压部位减压工具选择和使用正确。5,预防器械相关性压力性损伤(1)器械类型、材质、型号选择适宜。现场观察询问(2)器械佩戴和固定正确，松紧适宜。(3)器械使用前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。(4)可移动器械至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定移动时机及频次。(5)经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动1次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。(6)避免各类导管、仪器连
8、线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，局部皮肤无持续受压。(7)病情允许，尽早移除器械。6.加强营养支持(D关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。现场观察查看记录询问(2)正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。7.交接重点(1)每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，护理措施连续、完整。现场观察查看记录询问(2)床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。附件常用压力性损伤风险评估工具1.Braden评估量表Bradell量表是由Braden和BergStrOm于1987年研究制作，内容包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力共6个条目，除
9、了“摩擦力和剪切力”评分在13分之间，剩余条目均有4个评分等级。总分623分，得分越低，提示患者发生压力性损伤的风险越高。氐危：1518分；中危：13”14分；高危：1012分；极高危：W9分。量表的CrOnbaeHSa系数为O.7990Braden评估量表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床受限于椅子偶尔下床活动经常下床活动4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题2 .Waterlow评估量表Water
10、low量表是由JUdyWaterlow于1985年研究制作，内容包括体重指数、皮肤类型、性别、年龄、营养状况、失禁情况、运动能力、组织营养不良、神经功能障碍、药物治疗、手术共11个条目，各条目分值不等。总分越高，提示患者发生压力性损伤的风险越高。WaterIOW评估表临界值为10分及以上，危险：1014分；高危：1519分；极高危：220分。量表的CrOnbaCHSa系数为0.785。WaterIow评估量表体重指数皮肤类型性别年龄营养状况正常O健康O男114-491A是否存在体重减轻？(BMI=18.5-22.9)超重薄干燥女250-6465-7423是fB否*C杲确定一C（记2分）1水肿7
11、5-804B体重减轻程度C是否进(BMl=23-24.9)潮湿81+5O.5-5kg=1食很差颜色差25-10kg=2或缺乏肥胖2裂红斑310-15kg=3食欲？(BMl225)15kg=4不确定二2否-*0是f1消瘦营养评估值32分，需转介作评估/处理(BMK18.5)失禁情况运动能力组织营养不良神经功能障碍完全控/留置尿管O完全O恶病质8糖尿病/多发性偶尔失禁1烦躁不安1多器官衰竭8硬化症/心脑血尿/大便失禁2冷漠的2单器官衰竭5管疾病4-6大小便失禁3限制的3外周血管病5感觉受限4-6迟钝4贫血(HB6h83 .Cubbin&Jackson评估量表Cubbin&Jackson量表是由英国
12、学者BeVerleyCUbbin和ChristineJackson于1991年针对重症患者编制，1999年进行修订，内容包括年龄、体重状况、既往病史、皮肤状况、精神状态、活动力、血流动力学状态、呼吸、氧需求状况、营养、失禁情况、个人卫生自理能力共12个条目，总分948分，总分低于29分为压力性损伤高危患者。量表的Cronbach,sa系数为0.708。评分项目1分2分3分4分得分年龄（岁）70554040体重状况以上任1项+水肿消瘦肥胖正常既往病史非常严重严重轻微无皮肤状况坏疽、渗出（深层组织）擦破（表皮）发红（潜在破损）完整精神状态昏迷/反应迟钝/瘫痪+镇静冷漠/镇静但有反应烦躁、焦虑意识清楚活动力不能耐受移动/已护理好的卧位无法移动但可耐受改变体位需坐轮椅走路需帮助血流动力学状态使用正性肌力药，病情不稳定不用正性肌力药，病情不稳定使用正性肌力药，病情稳定不用正性肌力药，病情稳定评分项目1分2分3分4分得分呼吸休息时呼吸急促机械通气持续正压通气/三通管通气自主呼吸氧需求状况需氧量260%,无法维持动脉血气，休息时氧饱和度降低需氧量40%60%,动脉血气稳定但活动时氧饱和度降低需氧量40%60%,活动时氧含量稳定需氧量40%,活动时氧含量稳定营养仅静脉营养肠外营养易消化饮食，口腔流质饮食，肠内营养普通饮食+流质饮
