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1、知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的配合与支持！【甄别问卷】1 .请问，您是*本人还是亲属？(1)本人(2)亲属(3)电话错误【终止访问】其他(记录详细原因)一.建立健康档案真实性2 .*(导出机构名称)有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务？是否2-1针对选择否的被访者追问*(导出机构名称)的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血型？是(2)否【访问结束】3 .*(导出机构名称)是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】(1)面对面问诊建档(2)个人基本信息表自己填写(下发表单后回收)(3)电
2、话询问基本情况建档(4)不了解、不记得4 .下列哪种说法更接近您的建档情况？【可多选，前三个选项逐一提示】(1)您在建档时检查过或自己提供过血型(2)您在建档时签字或按手印(3)您有药物过敏史、既往史(4)以上均无二,居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗？(1)查询过【跳转至7】(2)没查询6 .您知道如何查询自己的健康档案吗？(1)知道(2)不知道三.综合满意度7 .总体而言，您对基层医疗卫生机构提供的服务整体满意程度，请您评分，非常满意满意一般不满意四.健康知识知晓率8 .您知道饮食要少吃盐、少吃油吗？（1）知道（2）不知道9 .您知道超重和肥胖对身体有影响吗？（1）知
3、道（2）不知道五.项目知晓率10 .您知道“居民健康档案管理”这个名词？是否六、家庭医生签约服务知晓率11 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否12 .*（导出机构名称）的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否13 .您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满意度调查问卷-儿童问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的配合与支持！【甄别问卷】1.请问，您是*吗？（1）是（2）电话错误【终止访问】一.档案真实性核查1 .1.在孩子出院后，*（导出名称）的医务人员到家中做过访视吗？（1）做过入户访视（2）未做过访视（3）记不清（4）做过电话或视频访视仅针对
4、做过入户访视的，询问有没有给孩子听过心肺功能？（1）有（2）没有2 .您孩子在打疫苗的时候医生有没有给孩子量过身高、体重，做过健康检查？（1）做过（2）没做过二.建立健康档案知晓率3 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗？（1）是（2）否4 .您是否知晓“自己建立了健康档案”？（1）是（2）否针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过孩子的健康档案吗？（1）查询过【跳转至第7题】（2）没查询6 .您知道怎么查询孩子的健康档案吗？（1）知道（2）不知道四.健康知识知晓率7 .您知道儿童出生后应
5、当按照免疫程序接种疫苗吗？（1）知道（2）不知道8 .您知道如何预防近视吗？多选(1)坚持充足的白天户外活动(2)要保持正确的读写姿势(3)避免不良的读写习惯(4)保证充足的睡眠和合理的营养(5)控制使用电子产品的时间(6)不知道五.项目知晓率9.您知道“儿童健康管理”这个名词吗？(1)是(2)否六.综合满意度10.总体而言，您对*(导出机构名称)提供的服务整体满意程度如何：非常满意满意一般不满意七.家庭医生签约服务I1.您知道“家庭医生签约服务”吗？是否12 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否13 .您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满意度调查问卷-孕产妇
6、问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的配合与支持！【甄别问卷】1.请问，您是*吗？（1）是电话错误【终止访问】一.档案真实性核查2 .您怀孕13周之前到*（导出机构名称）建立过孕产妇档案、领取过母子健康手册、进行过产前检查吗？建立过孕产妇档案、领取过母子健康手册、进行过产前检查没有建立过孕产妇档案、领取过母子健康手册、进行过产前检查，不知道有记不清（视为失访）3 .您产后出院28天内，接受过*导出名单中所属机构列的名称产后访视服务，比如工作人员以入户或电话、视频的形式对您和新生儿进行健康指导？（1）入户访视过（2）电话或者视频访视（3）记不清（视为失访
7、，结束问卷）（4）没有访视仅针对做过入户访视的追问，医务人员做家庭访视的时候有没有给您测血压？（1）有（2）没有二.建立健康档案知晓率4 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗？（1）是（2）否5 .您是否知晓“自己建立了健康档案”？（1）是（2）否针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率6 .您查询过自己的健康档案吗？（1）查询过【跳转至第7题】（2）没查询7 .您知道怎么查询自己的健康档案吗？（1）知道（2）不知道四.健康知识知晓率8 .您认为婴儿最早什么时候可以在坚持母乳喂养的同时添加辅食？（1）4
8、个月后（2）不知道（3）其他答案9 .您知道怀孕前和早孕期需要口服补充叶酸片吗？（1）知道（2）不知道五.项目知晓率10 .您知道“孕产妇健康管理”这个名词吗？（1）是（2）否六 .综合满意度I1.总体而言，您对*（导出机构名称）提供的服务整体满意程度如何：非常满意满意一般不满意七 .家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否13 .*（导出机构名称）的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否14 .您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满意度调查问卷-老年人问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的配合与支持！【甄别问卷】1.请问，您
9、是*本人还是亲属？（1）本人（2）亲属（3）电话错误（4）其他（记录详细原因）一.档案真实性核查2 .*（导出机构名称）在今年有没有给您提供免费的查体服务？比如，抽过血、做过心电图、做过B超等。（1）是（2）否【访问终止】二.建立健康档案知晓率3 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗？（1）是（2）否4 .您知晓“自己建立了健康档案”吗？（1）是（2）否仅针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗？（1）查询过【跳转至第7题】（2）没查询6 .您知道如何查询自己的健康档案吗？
10、（1）知道（2）不知道四.健康知识知晓率7 .跌倒是可以预防的，您知道如何预防跌倒吗？多选（1）正确认识和适应衰老，主动调整日常行为习惯（2）加强平衡能力、肌肉力量、耐力锻炼（3）穿合身的衣裤，穿低跟、防滑、合脚的鞋（4）科学选择和使用适老辅助器具，主动使用手杖（5）外出时，养成安全出行习惯(6)进行家居环境适老化改造，减少环境中的跌倒危险因素(7)不知道8 .您知道怎样预防骨质疏松吗？(1)知道(2) B.不知道【主动告知平时应健康饮食、合理运动、保证睡眠、多晒太阳】五.项目知晓率9 .您知道“老年人健康管理”这个名词吗？(1)是(2)否六 .综合满意度I1.总体而言，您对*(导出机构名称)
11、提供的服务整体满意程度如何，请您评分：非常满意满意一般不满意七 .家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否13 .*(导出机构名称)的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否14 .您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满意度调查问卷-高血压问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的配合与支持！【甄别问卷】1.请问，您是*本人还是亲属？（1）本人（2）亲属（3）电话错误【终止访问】（4）其他（记录详细原因）一、档案真实性核查2 .您今年有没有在*（导出机构名称）测量过血压？（1）有（2）没有针对2选没有的追问您是否患有高血压？（1）是
12、（2）否【访问终止】二.建立健康档案知晓率3 .您是否知道“居民健康档案管理”这个名词？（1）是（2）否4 .您知道“自己建立了健康档案”吗？（1）是（2）否仅针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗？（1）查询过【跳转至第7题】（2）没查询6 .您知道如何查询自己的健康档案吗？（1）知道（2）不知道四.健康知识知晓率7 .您知道运动可以改善血压水平吗？（1）知道（2）不知道8 .您知道高血压的危害吗？（1）知道（2）不知道主动告知，高血压会导致冠心病、脑卒中、肾衰竭等严重的
13、疾病五.项目知晓率9 .您是否知道“高血压患者健康管理”这个名词？（1）是（2）否10 （控制情况）您最近一次测量血压的血压值是多少？（1） 140/9OmmHg以下（2）150/9OmmHg以下（3）160/9OmmHg以上（4）记不清了针对选择“记不清了”追问，您感觉最近血压还高吗？（1）高（2）不高六.综合满意度I1.总体而言，您对*（导出机构名称）提供的服务整体满意程度如何，请您评分：非常满意满意一般不满意七.家庭医生签约服务12 .您知道“家庭医生签约服务”吗？是否13 .*（导出机构名称）的医务人员是否给您开展“家庭医生签约服务”？是否14 .您知道家庭医生的姓名吗？是否知晓率和满
14、意度调查问卷-糖尿病问卷编码：您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的配合与支持！【甄别问卷】1.请问，您是*本人还是亲属？（1）本人（2）亲属（3）电话错误【终止访问】（4）其他（记录详细原因）一.档案真实性核查2 .*（导出机构名称）的医务人员有没有给您定期免费测量血糖？（1）是（2）否针对2选没有追问您是否患有糖尿病？（1）是（2）否【访问终止】二.建立健康档案知晓率3 .您知道“居民健康档案管理”这个名词吗？（1）是（2）否4 .您是否知晓“自己建立了健康档案”？（1）是（2）否针对第4题选否的追问，您有没有在*（导出机构名称）查过体，测过血型？（1）是（2）否【跳转至第7题】三.居民健康档案开放查询知晓率5 .您查询过自己的健康档案吗？（1）查询过【跳转至第7题】（2）没查询6 .您知道怎么查询自己的健康档案吗？（1）
