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1、2024临床实践中的右心导管插入术基本生理学的回顾和相关解释的重要问题摘要：肺动脉置管术是一种诊断过程，通过中心静脉插入导管，向肺动脉推进，测量右心房、右心室和肺动脉压力，估计心输出量，识别心内分流，测量肺血管阻力。血液动力学测量可以更好地了解心力衰竭和肺动脉高压的病理生理，但由于技术的差异，其正确评估和最佳使用可能具有挑战性，这可能导致结论和治疗管理策略的差异。在这篇综述中，我们将讨论右心导管及其在临床实践中的作用（例如，分流评估，心源性休克的管理），并总结与测量和解释相关的重要问题。引言：心血管疾病患者经常有复杂的合并症彳艮难确定其症状的主要原因。常规的临床评估往往导致工作诊断，应涉及病理
2、生理变化和预期的代偿反应。可能很难确定更详细的评估是否有必要或有用。肺动脉导管置入术提供了一种成熟的方法来评估患者的血流动力学和容量状况。肺动脉导管置入（SWan-GanZ或右心导管置入RHC）是一种有创血流动力学手术，可以提供直接测量压力，可以从右心和肺动脉采集血液样本，并可以计算心输出量（C0）。RHC的首次使用始于20世纪20年代,当时一位名叫WernerForssmann的住院医生通过左肘前静脉将导尿管插入右心房，对人类进行了第一次RHCo随着Swan-Ganz导管的出现z该技术变得更安全、更简单。Swan-Ganz导管是在20世纪70年代发展起来的，其理念是急性心肌梗死后床边心血管功
3、能评估可能改善预后。直到20世纪80年代末,SwanGanz导管被广泛应用于重症监护病房，但随着无创心脏成像（尤其是超声心动图）的诊断能力和可用性的显著提高，以及危重患者在置管期间出现并发症的报道,导致其在20世纪90年代末和21世纪初的使用减少。尽管已经使用了50多年，但RHC的作用仍然不确定，但在之前的下降趋势之后，最近的使用有所增加。目前的指导方针和科学声明提供的关于RHC的建议有限。在任何社会指南中列出的唯一IA级RHC指征是在心脏移植患者评估期间。它是诊断肺动脉高压和心内分流的金标准。本文将讨论其在临床实践中的作用以及影响研究表现和解释的重要因素。临床实践中的角色在常规的临床实践中，
4、医生，特别是心脏病专家和肺科/重症监护医生，经常纠结于获得血液动力学数据的最佳方法。在RHC过程中，可以进行血液样本采集，压力测量和波形分析。不同生理状态下RHC期间评估的典型压力曲线和值如图1所示。当血液动力学状态在体格检查中不明显时，该程序通常用于评估充盈压力和心输出量，以便建立更准确的诊断和血流动力学严重程度的特征，当治疗反应与体格检查不一致或不理想时。或当存在其他混杂适应症时（表1）。对这些信息的解释对于多发性肺和心血管疾病的诊断和管理至关重要。RHC手术通常是一种低风险的手术，但可能会发生并发症，甚至是致命的。这些可发生在静脉通道中，包括股总静脉假性动脉瘤、右无名静脉穿孔、深静脉血栓
5、形成、颈动脉损伤、动静脉屡形成、左乳腺内动脉穿孔和右淋巴管损伤。它们也发生在导管放置过程中，可导致心室破裂、肺动脉破裂、心律失常和导管骨折伴远端栓塞。当在床边进行血流动力学监测而没有图像引导时，这些并发症发生的频率更高；因此，超声引导可能有助于减少静脉通路相关的并发症，而透视检查可以减少导管相关的并发症。为了改善RHC患者的预后，需要仔细解释手术过程中获得的血流动力学参数，将这些参数整合到整体临床表现中，并根据这些信息制定管理计划。此外，基于正在进行的管理策略，关注预期变化的重复度量是必不可少的。在分流评估中的作用分流一词指的是一种允许血液从心脏循环的一侧流向另一侧的异常连接。右心导管被认为是
6、通过测量心内压力和获取血液样本来检测分流的金标准。在RHC期间，可以从心脏的不同部位抽取血液样本来测量血氧水平。除了诊断分流（房间或室间）外，这些样本还可以证实楔形压力是准确的（楔形饱和度），并且可以测量休克患者的混合静脉氧合血红蛋白饱和度。在RHC期间采集血液样本检测分流的缺点是检测小分流的敏感性较差，但大多数血流动力学意义重大的心脏分流都被识别出来。在心源性休克管理中的作用右心导管的使用正在增加，研究报告其在心源性休克（CS）管理中的益处也在增加。观察数据表明，RHC引导下的治疗可提高CS患者的生存率。目前的指南和科学声明建议，RHC用于治疗对初始治疗无反应或存在诊断或治疗不确定性的心源性
7、休克患者。早期使用RHC与降低急性肾损伤的发生率、住院时间和再入院率相关，但对CS患者的生存率有相互矛盾的结果。在急性心肌梗死合并CS患者的亚组分析中，早期使用RHC与降低死亡率相关。然而，缺乏随机对照试验评估RHC在CS中的应用，需要更多的研究来分析常规RHC在这些患者中的安全性和获益。要理解CS,就必须了解在RHC期间测量的压力。直接和间接的测量可以从一个正确放置的右心导管中进行。表2列出了这些测量值和它们各自的正常值。直接测量右心和肺动脉：（1）右心内压（右心房平均压、右心室收缩压和舒张压），（2）肺动脉压（肺动脉收缩压、肺动脉舒张压、平均肺动脉压）。间接测量的是肺毛细血管楔压（PCWP
8、）,它提供了左心房压力的估计值，这是左心室舒张末期压的替代品。通过测量直压、混合静脉氧合血红蛋白饱和度（MVO2）和CO,可以计算各种血流动力学比值和指标，帮助临床医生描述当前的血流动力学状态和心肺功能，通常可以诊断患者的临床疾病。例如，患者可能患有不止一种疾病，血液动力学测量可以帮助确定哪种成分对患者的临床状态影响最大。在CS或低血容量性休克中，全身血管阻力作为一种代偿反应而增加，该信息结合PCWP.C0、混合静脉血氧饱和度（MVO2）的判读可判断休克类型（表3）。在存在肺动脉高压（平均肺动脉压MPA20）的情况下，使用PCWP和肺血管阻力有助于定义世界卫生组织的肺动脉高压组（表4）。Cl和
9、PCWP与临床表现（表5）以及与药物治疗的急性反应之间的相关性为现代患者管理提供了基础这些指标和比值可以预测心室功能障碍和预后。PAPI比值（定义为收缩期肺动脉压-舒张期肺动脉压/右心房压）0.9,可预测下壁心肌梗死患者的右心室衰竭和院内死亡率增加。PAPkl.85预测左心室辅助装置患者的右心室衰竭。心功率输出（定义为MAPCO451）0.6可预测心源性休克患者的住院死亡率。在其他复杂的临床疾病中的作用晚期肝硬化、肝肾综合征和近期肝移植患者经常出现血流动力学异常，这与临床表现和治疗有关。例如，Pelayo等人使用右心导管检查确定了127例肝肾综合征患者的血流动力学状态。79例患者右心房压升高（
10、1OmmHg）,79例患者楔形压升高（15mmHg）。楔形压升高的患者使用利尿剂进行治疗，且肌酊水平显著降低。Praktiknjo等人评估了急慢性肝功能衰竭患者血液动力学参数（如心脏指数）与预后之间的关系。高动力状态的患者预后不良的风险最高。急性肝病患者，特别是肝肾综合征患者，以及需要肾脏替代治疗的急性肾损伤患者，其心血管状态和容积状态经常发生改变。右心导管可以为这些患者的治疗提供重要的信息。对这些临床综合征的更深入的讨论超出了本综述的范围。由RHC引起的压力波形及其与心肌病理的关系右心房小踪正常情况下，右心房压力波有3个正分量和2个负偏转（图2A）。a波反映心房收缩，c波代表三尖瓣闭合，v波
11、反映心室收缩7波表示三尖瓣打开和右心室充盈开始后右心房压下降。图2B-F所示为依据右心房的波形所怀疑的异常。包括三尖瓣反流（高高的V型波的存在）（图2B）,房室分离（由于心房和心室同时收缩并伴有三尖瓣关闭而出现巨大的a波）（图2C）,心包填塞（由于缺少从右心房到右心室的快速流出物而导致y字形下降的丧失）（图2D）,限制性心肌病（由于右心室快速充盈导致X和y下降夸张）（图2E）和心房颤动（a波消失）（图2F）o右心室示踪心室收缩压峰值和右心室舒张压峰值是仅有的两个典型的从右心室波形测量的压力。在波形中，心室收缩表现为明显的上冲程，舒张表现为充盈期更缓慢的上冲程，随后是心房收缩（右心房示图中也可见
12、a波）（图2G）o肺动脉示踪PCWP波形反映左心房波，但由于通过毛细血管传递,其波形较低且延迟。这些波形在形态上与右心房波形相似，但压力更高。a波反映左房收缩波为二尖瓣关闭（但不常见），x波代表心房舒张Z波对应心室收缩和左房被动充盈，y”下降反映心室舒张（图2I）o任何升高左室舒张末压的情况都会增加PCWP;例如二尖瓣狭窄，左心室收缩和舒张功能障碍，容量过负荷和伴有左心室顺应性下降的心肌梗死。性能和解释右心导管应被认为是基于血流动力学测量诊断心肺疾病的金标准。然而，在某些情况下，RHC可能不被认为是黄金标准；其中包括技术上的差异，导致测量不同参数的差异，以及RHC参数解释上的分歧。那么，RHC
13、如何提供评估心肺疾病的最佳方法呢?首先，由于测量技术的变化会影响血流动力学评估和疾病分类，因此每次必须以相同的方式执行该过程。糟糕的技术会引入本可避免的错误来源。其次，临床医生必须决定数据应该代表什么，确定持续不确定的领域，并考虑额外的研究。当有未解决的不确定性时，咨询其他有经验的临床医生可能会澄清情况。为了持续地执行测试，最重要的考虑因素是测试前的准备工作、设置、性能和质量控制。测试的准备工作和设置患者必须签署知情同意书，并且必须描述所有可能的并发症。最常见的并发症是通路部位的血肿、迷走神经反应、气胸和心律失常。手术前应避免禁食，因为它可能导致体积耗竭，从而使静脉通路更加困难。患者必须仰卧，
14、传感器必须设置为零，在胸部中部水平(在左心房中部水平)，并冲洗管线和歧管以清除可能导致压力衰减的气泡。性能血管通路的选择取决于操作者的经验,是否存在心脏装置和留置导管，同时可能需要左心导管(LHC)。如果RHC是唯一计划的手术,首选的通道是颈内静脉或肘前静脉，但如果同时进行LHeRHC可以在与LHC相同的血管部位进行，但不是进入动脉，而是进入静脉，可以是股静脉、挠静脉或肘前静脉。手术在局部麻醉下在选定的血管通路中进行;不建议使用镇静，因为麻醉剂会影响心脏收缩性和血管阻力。所有压力描记必须同时伴有心电图描记，用于波形的定时和分析。应在患者自主呼吸而不屏气的情况下进行记录，因为这将引起Valsal
15、va生理学，并且由于胸内压增加，将影响结果的可靠性。说话或咳嗽都可能使测量结果不可靠。大多数操作者使用至少三次心血管压力、氧饱和度和CO测量值的平均值来确定研究的最终结果。质量管理在得出结论之前,必须对压力示踪衰减的可能性进行评估（图3）。图3A显示了一个最佳的PCWP示例，保留了双重（见第5行）切迹，但有最小的收缩期和舒张期环形伪影。如果它是过度衰减的（图3B）,则看不到特征的双重缺口。最可能的解释是导管尖端在心房或心室壁上，或者有异物进入，如血凝块。然后必须冲洗导管。另一种情况发生在压力波形衰减不足时（图3C）,也称为导管振铃。这种情形下，致密的物质，如血液或造影剂，可以用来冲洗导管，注意
16、不要过度破坏信号。肺动脉毛细血管压的定义PCWP是在RHC期间获得的最重要的血流动力学测量值之一。PCWP的定义尚不清楚；它可以是LVEDP的替代指标，也可以是胸腔内压接近常压时肺血管感知的平均压力，或者是肺血管暴露于的被动压力的总和。通常，他被定义为LVEDP的替代项。为了可靠且尽可能接近真实的LVEDP,导管尖端与左心房之间的不间断液柱必须出现在心动周期和呼吸周期的特定时刻，即舒张期结束（或匕波结束）和呼气结束31。此外，导管放置在WestzS肺3区是必要的。该区域定义为肺泡压低于肺动脉压和肺静脉压（肺底），使压力直接从左心房传递到楔形导管尖端的区域。患者仰卧位时，肺大部位于3区。止匕外，由于血液优先流向该区域，在放置过程中，球囊漂浮导管的导管尖端通常在3区结束。1.VEDP和PCWP之间存在差异且在某些条件下经常发生例如，心房颤动、
