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1、2024重症急性胰腺炎的外科诊疗进展摘要重症急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一,其起病急、进展快、并发症多、预后差、病死率高，目前治疗上仍面临诸多困难。外科干预在重症急性胰腺炎病程后期以感染性胰腺坏死为主的诸多并发症中至关重要，目前延迟干预和创伤递升式治疗模式已基本达成共识，但过分强调延期可能会使患者错过最佳治疗时期，遵循单一的治疗模式可能会延误患者病情。因此对外科医师来说，把握正确的外科干预指征和时机，制定合适的外科干预策略，对降低重症急性胰腺炎的病死率、改善患者临床预后具有重大意义。本文就重症急性胰腺炎的外科诊疗进展结合国内外文献作一综述。急性胰腺炎(ACUtepancreatitis,AP
2、)是由于以胰蛋白酶原为主的胰酶被异常激活，引起胰腺自瑞肖化而导致的炎症性疾病，是外科常见的急腹症之一。最新流行病学调查显示，在过去的56年间，AP的全球发病率随时间推移呈逐年上升趋势，总发病率每年约增加3.07%1o胆道疾病、饮酒是比较常见的病因，其他还包括高脂血症、药物、内镜逆行胰胆管造影(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、高钙血症、自身免疫性疾病、遗传性疾病、妊娠、外伤等。轻症AP常呈自限性，病死率低于3%,然而有20%30%的AP可能进展为重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP),起病急、
3、病情复杂、并发症多、预后差,其病死率上升为20%40%2oSAP按病程可分为早期和晚期，分别对应着两个死亡高峰。持续的多器官功能衰竭是导致早期病死率高的主要原因，随着重症监护、脏器功能支持、液体复苏等综合治疗的不断完善，第一个死亡高峰的病死率已大大降低。然而在病程后期，近一半的SAP患者可出现感染性胰腺坏死(InfeCtedpancreatitisnecrosis,IPN)、出血、消化道瘦等局部并发症，导致第二个死亡高峰的病死率居高不下，控制感染及外科干预是这一时期治疗的中心环节。根据2019年世界急诊外科协会(WSES)重症急性胰腺炎管理指南3,SAP患者出现以下指征应进行外科干预：IPN;
4、合并胆道系统结石；(3)合并腹腔间隔室综合征；难以控制的持续性大出血；消化道瘦导致胰周积液等。及时且准确地把握外科干预的指征及时机，合理地选择干预方式对患者渡过这一死亡高峰至关重要。1重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗根据修订后的亚特兰大分类标准，AP按病理表现可分为间质水肿型和坏死型4。间质水肿型胰腺炎通常预后良好，而急性坏死性胰腺炎多病情复杂，预后差。急性坏死物积聚和包裹性坏死是坏死性胰腺炎的两种主要局部并发症，分别由早期和晚期的胰腺和(或)胰周坏死引起，两者继发感染称为IPNo在SAP晚期，出现IPN合并器官功能衰竭的患者的病死率可高达39%51.1 感染性胰腺坏死的诊断对于IP
5、N的诊断，主要依据患者临床表现、实验室检查及影像学检查。患者出现发热(38.5C)、腹痛或临床恶化，如进展为脓毒症或新发器官衰竭时，应高度警惕IPN的发生6。白细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素-6、血清降钙素原、CD64等炎症因子指标升高常预示着感染的可能性,需严密监测。研究发现，SAP患者C反应蛋白及血清降钙素原水平与病情发展呈正相关，C反应蛋白50mg/L及血清降钙素原3.0ng/mL时，两者联合诊断SAP合并感染的敏感度和特异度分别高达91.50%和86.40%7o影像学检查可以早期发现感染迹象、确定感染坏死范围及评估严重程度。欧洲胃肠内窥镜学会推荐将增强CT作为评估IPN的一线影像学检
6、查方法，CT检查结果提示胰腺或胰周组织气泡征象是IPN诊断的直接证据8。MRI灵敏度较增强CT低，但在评估AP的积液方面也有一定的临床价值，其能够更好地区分坏死组织以固体性还是液化性为主，且可以评估胰管的完整性。同时，对于部分增强CT造影剂过敏或存在其他CT禁忌证的患者，MRl可作为替代的检查方案9。以往认为，细针穿刺细菌学检查阳性是诊断IPN的金标准，但因其为有创操作,且存在假阴性率高、细菌培养需要一定时间易造成IPN诊断与治疗的延误等缺陷。目前普遍认为，临床表现、实验室检查联合影像学检查已有很高的诊断准确率,细针穿刺细菌学检查已不作为IPN的常规诊断方法10。在经验性抗感染治疗失败或怀疑合
7、并真菌感染时，可行细针穿刺细菌学检查以明确感染类型并指导抗生素使用。1.2 感染性胰腺坏死的外科干预指征和时机手术指征及时机的把握对患者治疗方式的选择和预后有重要影响。既往认为JPN是外科干预的绝对指征患者感染一经确诊便开始启动外科干预，然而早期干预可能会导致更高的病死率11。一项回顾性分析纳入了56例接受剖腹手术和坏死切除术治疗IPN的患者，结果显示,早期（2周）内接受手术治疗的患者病死率高于50%,而间隔更长时间的手术病死率为29%12在荷兰胰腺研究小组开展的一项随机对照研究中，采用外科与内镜结合的微创方法，104例IPN患者被随机分配到即刻引流组（起病24h内）或推迟引流组（IPN起病至
8、包裹性坏死形成），研究显示,延迟引流组虽然在病死率和并发症（包括多器官功能衰竭、出血、胰屡、切口疝、胰腺内外分泌功能不全等）的主要结局上未见明显的优势,但平均干预次数上明显较少（4.4次比2.6次）。研究还观察到，在延迟引流组中，39%的患者仅接受了抗生素保守治疗即能康复，不需要引流口引。近年来J延迟干预”原则已基本达成共识，国内外指南均推荐IPN外科干预时机应尽量延迟到发病4周以后14,15。早期机体因炎症反应处于高度应激状态，行手术可能会加重患者机体负担，且可能因不能彻底清除感染组织而导致需要再次外科干预；部分坏死面积不大或以渗液为主的IPN患者，可能因抗感染等保守治疗减少需要的外科干预次
9、数，甚至仅通过抗感染治疗即能恢复，不需要外科干预；4周的延期能为坏死组织的充分液化提供所需时间，等待其与正常组织界限清楚再行手术治疗可降低出血、腹腔感染、胰屡等并发症风险16。然而IPN病情复杂、进展快，部分患者可能会因为延迟而感染加重，出现脓毒症，甚至持续的器官衰竭，错过最佳干预时期。有研究发现，对于部分出现感染加重、急性肾损伤、呼吸衰竭或休克等强烈干预指征的胰腺坏死患者，在4周前进行早期干预可显著改善器官衰竭、降低病死率，并且未增加并发症发生率17。当保守治疗无效且有紧急干预的临床指征时，即使感染坏死与周围正常组织边界尚不完全清楚或尚未形成完整的坏死纤维囊壁，早期干预也可有效稳定患者临床症
10、状的恶化18。2020年,美国胃肠病学协会(AGA)临床实践更新：急性坏死性胰腺炎的管理也提出14,对于部分有强烈干预指征的患者，如持续感染合并器官功能衰竭，外科干预时机可由发病4周后适当提前。因此，在感染可控及患者临床状况稳定的情况下，仍建议尽可能将引流延迟至4周以后，但对于某些特殊情况的患者，早期采用内镜、经皮或联合方法进行干预可能也是合适的。13感染性胰腺坏死的外科干预策略目前创伤递升式(SteP-UP)疗法被认为是IPN的首选干预策略。其基于损伤控制原则，根据患者具体情况逐级递升选用合适的微创干预方式，按入路方式的不同分为外科微创升阶梯疗法(经皮)和内镜微创升阶梯疗法(经口)两类。该策
11、略三步法第一步为经皮或内镜下穿刺引流，若效果不理想,则升级至第二步的外科或内镜微创坏死组织清除术，第三步以开腹手术作为微创治疗失败后的补充。荷兰胰腺炎研究小组于2006年开展PANTER试验，研究结果证明，与传统的开放性坏死切除术相比，创伤递升式治疗模式在减少术后发生新发器官衰竭、穿孔、胰屡等主要并发症上有明显优势。且该模式下患者的长期预后也较好，术后切口疝、胰腺外分泌功能不全的发生率较低19,20。目前，微创升阶梯疗法在IPN的治疗上优于传统的开放性手术已达成共识，但外科微创升阶梯疗法与内镜升阶梯疗法哪种方案是最佳干预方案尚无定论。在TENSlON试验中，98例患者被随机分配到内镜或外科微创
12、升阶梯组，研究结果表明，两组患者在病死率和主要并发症发生率上没有显著差异，但接受内镜升阶梯治疗的患者住院时间更短，术后胰瘦的风险更低且接受再次外科干预的次数更少21,22。目前多项研究结果也倾向于将内镜升阶梯法作为主流23,24。然而，有学者指出，内镜治疗仅适用于坏死位于小网膜囊周围，且靠近胃壁或十二指肠壁的少数IPN患者,对于大部分坏死或积液局限于外周腹腔两侧、感染坏死广泛或坏死部位较深的患者，通常更依赖于外科干预。内镜和外科治疗各有优势，根据患者IPN部位及类型差异,有针对性地选择微创干预措施更为合理，将两种策略方式有机组合才能达到最佳的治疗目的25。创伤递升式治疗策略虽是目前的主流治疗方
13、式，但不是唯一或全部。IPN病情错综复杂，必要时可打破传统的治疗模式。近年来，国内外学者在创伤递升式的基础上提出了“跨越式”CrOSS-back“一步法”等治疗模式。Huang等26在临床观察到，对于广泛性“干性”坏死合并出血、穿孔或脓毒血症等确切需要外科干预的患者，过分强调升阶梯疗法可能会错过手术治疗的最佳时机，应跨越常规升阶梯治疗模式，提前外科干预以降低患者病死率，改善预后。高茎等27提出kross-back”的治疗策略,对于以部位深、范围大的“干性”坏死为主的IPN患者，可以先行开腹坏死组织清除术，再用穿刺引流、腔镜下清创或视频辅助下清创等各种微创治疗方法清除剩余的脓腔。Cao等28回顾
14、性分析了94例IPN患者，对于可耐受的患者直接行腹腔镜辅助坏死切除术的一步法，虽然在病死率和并发症发生率方面与创伤递升式组均无显著差异，但其干预次数更少，住院时间更短。隋宇航等29补充到，对于病程早期未能规范实施创伤递升式治疗且病程迁延较长的患者，尽早行彻底的坏死组织清除术，往往比引流更能达到理想的治疗效果。对于位置较深且孤立于胰腺后及腹膜后腔室的IPN,可直接行开放性清创。因此，鉴于IPN病情的复杂性，创伤递升式不能一概而论，应兼顾患者坏死部位及范围、身体耐受条件以及医疗条件选择个体化的治疗策略。2重症急性胰腺炎合并胆系结石的外科治疗研究显示，胆道疾病引起的胰腺炎呈逐年上升的趋势，每年增加约
15、3.6%,是全球AP的主要原因。当存在胆结石时，男性患者AP的风险增加14%35%,女性患者风险增加12%25%1研究认为，胆源性胰腺炎(Acutebiliarypancreatitis,ABP)的主要发病原因是胆系结石，其机制在于结石在移位过程中嵌顿于胆胰壶腹部形成梗阻或刺激Oddi括约肌导致其充血、水肿或痉挛，导致功能性梗阻，其两者均能引起胰管高压，胰液排泄受阻，同时胆汁反流入胰管激活胰蛋白酶原，引起胰腺自我消化。由此触发胰腺炎症反应，甚至导致胰腺坏死30。2.1 胆源性胰腺炎的诊断ABP在临床上诊断方法较多，除了常规生化及腹部B超、CT影像学检查外，还包括超声内镜、内镜逆行胰胆管造影(M
16、agnetiCresonancecholangiopancreatography,MRCP)xERCP等。其中，超声在诊断胆道系统结石方面具有较高价值其特异性接近95%敏感性为50%80%,在已知或可疑AP的情况下,入院时或发病48h内行腹部超声检查有助于评估患者是否存在胆石症或胆管扩张，以明确胆道系统结石是否为诱发AP的病因。当超声或CT检查阴性，而症状及血清学检查高度提示胆道梗阻时，MRCP和超声内镜检查有助于发现隐匿性胆道系统结石，然而对于诊断直径5mm胆结石方面，超声内镜敏感性优于MRCP31o2.2 ERCP指征与时机ABP外科治疗的主要目的在于解除胆道梗阻，通畅引流。ERCP是一种内窥镜技术，使用侧视十二指肠镜，注射造影剂后，在透视辅助下，有助于识别Vater壶腹、胆管或胰管系统的梗阻情况32。近年来,对于ABP患者是否需要急诊行ERCP治疗
