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1、南昌铁路局安全监察室电报关于“12.18”鹰厦线厦门高崎Il场至厦门站间坠梁塌网一般C类事故通报人工办理主送：抄送：。网络送达主送：局属各单位,各一级非运输企业，总公司管理的各合资铁路公司，局管各合资铁路公司，各铁路建设指挥部：抄送：抄送：行政各部门。2014年12月18日，鹰厦线厦门高崎II场至厦门站间发生一起坠梁塌网的一般C类事故，现将事故情况通报如下：一、事故概况2014年12月18日2时40分，鹰厦线厦门高崎11场至厦门站间，中铁大桥局在K689+495m处进行折除上跨桥贝雷梁（长30m）封锁施工（0时17分至4时27分），由于参与拆除作业的两台汽车吊在起吊作业中未同步，致使一台汽车吊
2、倾倒，吊机臂杆倒在下行线外侧边坡上，贝雷梁一端落在两线间、另一端斜靠在公路桥侧面，造成鹰厦线上、下行线承力索断线、塌网，176号接触网杆拉断、175号接触网杆倾斜，经救援上行线于15时09分恢复行车，中断上行线行车10小时42分钟，下行线于15时27分恢复行车，中断下行线11小时,构成铁路交通一般C类事故（Cl4）。定中铁大桥局股份有限公司、福州诺成工程项目管理有限公司及南昌华路建设咨询监理有限公司重要责任，追究福建地方铁路开发公司同等主要责任、运输处重要责任。二、事故原因分析1.施工单位严重违反施工管理规定。一是安全技术细化措施不全。施工单位大桥局C标项目部在施工方案中采取的双机抬吊方法，未
3、按照起重机械安全规程的要求，制定具体的抬吊措施，对工况验算、指挥协作等未予明确；也没用应急预案，特别对双机抬吊的安全风险和控制措施、救援方法等没有制定。二是施工安全技术交底及预想制度不执行。大桥局C标项目部对厦门劳务公司临时更换吊机没有掌握，以包带管。施工作业前，项目部未进行有效的安全技术交底和充分预想，吊机司机及配合人员施工前未参加安全技术交底会，直接进入现场，两司机相互间、与指挥人员间都没有进行必要的沟通，安全技术交底未按规定实行三级交底制度。三是关键工序临时变更吊机和作业人员，对施工使用的吊机和操作人员未按规定履行报审手续。四是施工单位重要岗位、关键工序未按要求编制作业指导书，导致施工作
4、业人员对关键作业工艺掌握不清。五是作业过程失控，拆吊过程中，现场指挥人员未能正确指挥，导致双机动作不一致，并发生倾倒，项目部在场负责人对现场问题发现不及时、未能起到监督管理作用。安全技术措施不细、交底及预想制度未执行、现场作业失控，是造成本起事故的主要原因。2 .建设单位管理不到位。南昌局福建地铁公司作为代建单位，未能督促施工单位进行关键工艺的细化措施和指导书的制定，未能督促施工单位执行安全技术交底和安全预想制度，特别是对涉及分包单位临时更换机械设备和操作人员等安全风险未能有效制止，现场把关人员对施工单位、监理单位存在问题失管失查，是造成本起事故的另一主要原因。3 .监理单位监理工作不到位。监
5、理单位未督促施工单位对施工方案进行细化，对抬吊具体措施不明确的问题未能发现纠正；对前2次采用两台25T吊机施工违反施工方案的情况进行纠正后，没有盯控施工单位认真整改，尤其是对当日新进场作业的两台汽车吊，没有履行进场检查验证手续,未督促施工单位对作业层尤其是新进场司机等进行安全技术交底；现场监理时，对现场指挥不当、吊机不同步的问题未能及时发现指出。监理单位对关键工序未编制作业指导书、安全措施制定、安全技术交底及预想、现场指挥协调等方面的问题监督管理不到位，是造成本起事故的重要原因。4 .施工等级审定错误。运输处违反铁路营业线施工安全管理办法（铁运（2012）280号）第14条“II级施工第2点：
6、干线封锁正线4小时以上的施工和干线封锁2小时以内的大型上跨结构物施工”的规定，在编制2014年12月份施工计划时，对月度第4986项（00时30分至04时30分）施工封锁时间未进行认真审核，将II级封锁施工降级下达成了In级封锁施工计划，风险研判不到位，导致施工管理过程弱化，月度施工审定会作用发挥不到位，是造成本次事故的又一原因。六、事故暴露的主要问题1 .营业线施工单位监督管理不力。一是安全技术交底制度不落实。施工单位在组织交底时，没有交到作业层，尤其是汽车吊司机及配合人员等关键岗位没有参加技术交底会。二是工程分包以包代管，施工单位将拆吊作业劳务分包，但对分包单位采用的机械、人员等未纳入管理
7、，未履行检查验证职责。特别是对临时更换机械、人员不闻不问，现场作业管理失控。三是施工前各项准备工作不充分，施工预备会、工前预想会流于形式，没有实质内容。2 .多经牵头工程尤其是代建工程管理失控。福建地铁公司作为代建单位对施工机械设备、施工组织和施工安全保障未认真审核，对施工单位以包代管现象未督促整改；对项目经理和有关管理、作业人员的安全培训教育，缺乏日常监督检查管理。现场把关人员，对当日施工变化情况和风险认识不足，没有起到监督把关作用，违反南铁运发(2012)610号南昌铁路局营业线施工及安全管理细则第142条“建设单位负责按国家及铁道部有关规定审核设计、施工、监理单位的资质，审查施工单位的工
8、程技术人员、机械设备、施工组织设计、安全生产保障措施等3 .监理公司履职检查有漏洞。监理对施工方案审查和施工机械、人员变更等重要安全事项把控不严，现场施工监督不到位，未能有效发现和消除施工安全隐患，违反建设工程监理规范有关规定和铁运(2012)280号铁路营业线施工安全管理办法第87条“监理单位要认真履行监理合同，按旁站监理的原则监督施工单位按设计标准和有关规范、规定施工，及时防范施工中的安全隐患，彻底消除因施工质量不良给行车安全留下的隐患4 .施工方案审查不到位。大桥局C标项目部编制的施工方案中，对关键施工两台吊机抬吊方式作业，没有制定详细的作业指导书和安全技术要求，违反建筑起重机械安全监督
9、管理规定和起重机械安全规程等相关规定。建设单位组织施工方案审查时，未能指出纠正。5 .施工计划管理不严谨。运输处为营业线施工编制和计划下达管理部门，未能严格执行铁路营业线施工安全管理办法要求，按照施工内容和影响范围界定施工等级，弱化了施工过程管理。自2014年4月至12月，鹰厦线厦门高崎11场至厦门站间及厦门站内封锁施工，部分11I级施工计划封锁时间一直安排在4小时以上，隐患长期未发现并整改到位。6 .建管处专业管理欠缺。一是未指导施工方案审查。建管处未能根据路局路外委托建设工程项目管理要求，对此次影响营业线安全的施工方案进行指导或予以审查。二是施工过程未管理。建管处对路外委托建设工程实施情况
10、疏于检查、指导和监督，认为施工项目已交给福建地铁办负责，主观上放松了专业管理职责要求。七、整改措施及建议1 .深刻吸取事故教训，开展施工安全教育。各单位要吸取“12.18”铁路交通事故教训，加强施工安全教育和案例教育。加强对铁路防电防护棚拆除施工作业人员的安全教育，严格执行吊机作业有关安全规定。中铁大桥局要立即组织进行深入的事故分析，抓好责任追究，开展全路参建项目的安全隐患排查，将事故分析会及责任追究、赔偿和整改措施通报南昌铁路局，并报送总公司安监局和上海特派办。2 .切实加强施工安全管理。铁路有关部门要加强营业线施工安全监管和施工现场控制，要牢牢把住施工方案审查、施工计划审批、施工登销记、施
11、工准备、施工防护、机具管理等关键环节，杜绝严重违章违法施工行为，确保施工绝对安全。3 .加大施营业线工安全监督检查力度。铁路有关部门要派熟悉业务的人员对施工进行监督检查。对施工单位违反施工方案、不落实安全措施、违章蛮干等问题要果断制止，确保施工不损坏铁路设备和危及行车安全。南昌局要举一反三，有关部门要立即对全局施工安全进行专项检查，以施工方案、施工安全措施落实、代建代管项目安全管理以及施工便梁施工为重点开展全面检查。4 .进一步规范施工安全管理，抓好代建代管施工管理。要进一步规范施工安全管理，确实抓好对路局代建、代管工程施工安全。对代建代管项目进行排查，重点是施工管理体系方面的检查，根据检查情况，进一步规范代建代管工程的安全管理职责、工作标准、作业流程，完善日常检查、考核和考评的相关规定。要尽快制定因施工单位、生产厂家原因产生事故、故障造成损失的索赔办法。同时，尽快制定施工便梁安装、拆卸优化方案,并组织有关专家进行评审论证。5 .加强营业线施工项目审查。路局有关部门应严格执行好南昌铁路局营业线施工及安全管理细则(南铁运发2012610号文)的规定,进一步加强对营业线施工项目等级、施工方案审查和施工计划的审批，加强施工的组织领导，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，确保施工的各项安全。安监电(2014)146号南昌铁路局安全监察室2014年12月28日
