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1、医院医保的管理制度篇261、目的以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。2、引用文件1.1 1上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法（沪医保（20xx）11号）1.2 关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知（沪医保20xx）54号）1.3 关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知沪医保20xx）166号1.4 关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知（沪医保（20xx）186号）1.5 5关于上海市基本医疗保险
2、和工伤保险药品目录有关中药饮片及药材支付规定的通知（沪医保（20xx）110号）1.6 上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20XX年版）沪人社医发（20xx）59号1.7 关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知沪人社医监发（20xx）59号3、职责3.1 店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。3.2 医保柜药师、营业员负责医保日常操作。4、管理概要4.1硬件要求1.1 .1营业面积100平方米，其中医保服务区域面积250平方米，采光通风好。医保柜外服务区225平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。1.2 .2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，
3、并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。4.L3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。4.L4设立独立的易宝电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的参保人员须知医保定点零售药店购药操作流程和医保定点零售药店服务公约，方便参保人员购药。4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。
4、4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。4.2.3必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对账、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业rqmybl-al2药师或药师指导下提供服务。4.3管理规范4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20XX年版）规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。4.3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业
5、时间药师在岗服务。4.3.3认真履行与市医保局签订的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其他柜台的药品混淆，账物必须相符。4.3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。4.4禁止行为4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外漏事故的发生。4.4.2以滋补品、保健品或以其他物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种
6、药品代替他种药品，并申请结算相关费用。4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。4.4.9医保专用电话（isdn线）仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。5、处罚质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。
