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1、病历号:植入性医疗器材取出术前告知暨知情同意书手术名称根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下：一禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理隙碍、人格隙碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。二医疗风险（一）一般风险1 美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能出现并发症，若出现异
2、常情况，应及时就医治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但有极个别患者又出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间较长（数周数月）。淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。根据您的需求，需取出之前植入的材料，改植入材料为（顾客提供信息）：口1.聚丙烯酰胺水凝胶（奥美定 2.羟基磷灰石钙（微晶瓷方 3.骨粉；口4.硅胶假体；口5.膨体材料； 6.象牙
3、； 7.玻尿酸 8.Medpor（多孔高密度聚乙烯）；口9.液态硅胶；口10.硅凝胶乳房假体，品牌： 11.不详，无法提供植入物的信息； 12.其他：因该手术具有一定的创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料因素，该植入物材料再取出时，可能会发生意外或并发症，现告知如下，包括但不限于下列内容： 1.植入物取出失败，如，植入后变性，难于取出, 2.植入物已破损，难于完全取出； 3.术后出血、感染；口4.手术中血管、神经损伤； 5.手术区域组织缺损或缺失；其他三注意事项1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应
4、严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌症、以及患者有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。5 女性部分手术应避开月经期。四院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和地方有关部门的批准，符合国家相关
5、主管部门的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。我已了解以上条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做此手术。我明白在该手术中，存在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时L为保障患方的生命安全实施必要的救治措施。并承担其需费用。就医者（监护人）签名:医师签名：年月日I年月日本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
