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1、城乡居民基本养老保险待遇核定表参保人姓名张三性别男/女出生年月XXXXXX公民身份号码XXXXXXXXXXX参保时间XXXXXX联系电话XXXXX银行账号XXXXXX（社保卡上银行账户）所属银行名称SXXXX电艮行乡镇代码所属村（居）委XXXX村联系亲属资料姓名李四公民身份号码XXXXXXXXXX与本人关系（夫妻/母子/父子）联系电话XXXXXXXXXX联系地址X省X市X县X镇X村邮政编码领取方式口按月领取之按月领取人古础养老金及个人账户养老金按月领“人账户养老金死亡待遇退个人贝i取基础养老金户个人账户储存额（余额）核定金额首次领取时间年月社会保险经办机构告知内容社会保险经办机有关规定，核定申
2、请,遇等情形的，将直接,人账户余额和丧葬补遇，或者社会保险经,领取城乡居民基本养申请强制执行；符合J联合惩戒。构根据省人民政府城乡居民基本养老保险实施办法等人待遇。如出现申请人因未及时办理注销登记而多领待队被注销人员的个人账户余额和丧葬补助金中抵扣。个助金不足抵扣多领待遇，申请人以欺诈等方式骗取待力机构错发、多发待遇的，社会保险经办机构从申请人老保险待遇银行账户扣回；仍无法追回的，依法向法院正重失信人员行为的，纳入失信人员名单管理，并实施我已知晓上述城乡居民基本养老保险待遇核定依据及金额等情况。若出现以上告知内容相应情形的，同意社会保险经办机构按照上述告知方式执行。自请人（签名）：张三（签名授骸）XX年XX月XX日代办人年月审核意见：XXL经办人：XXXXXXX年XX月XX日（签章）对上述核定结果有异议的，请自收到本核定表之日起60日内向行政复议机关申请行政复议，或在6个月内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。县级社会保险经办机构审核人：年月日（签章）说明：1.本表申请人特指参保人、指定受益人或法定继承人。2.互联网服务渠道受理的，由登录用户的电F身份认证代替纸质签章。3.本表式两联，申请人、县级社会保险经办机构各留存联。
