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1、神经内科以精神异常起病的双侧丘脑梗死病例报告专题报告双侧丘脑梗死是一种少见的脑卒中类型，患者多存在血管变异。小部分人丘脑穿通动脉(丘脑旁正中动脉)起源于单侧大脑后动脉，这种变异血管被称为Percheron动脉，该动脉闭塞所致的双侧丘脑梗死在缺血性脑卒中患者中占O.1%2%。Percheron动脉脑梗死不仅发病率低，临床症状也较特殊，主要表现为意识障碍、精神智能障碍、垂直性凝视麻痹。现将湖北省中西医结合医院近期收治的2例以精神异常起病的Percheron动脉脑梗死病例报道如下。1.临床资料病例1：男，63岁，因“突发行为异常Id”于2016-04-19入院，表现为突起胡乱吃药、一反常态夜晚欲外出
2、跑步，重复吐痰、冲水，不听家人劝说等。既往有高血压、房颤、脑梗死史，发病前无感染、精神受刺激等诱因。入院体检：体温36.5,心率78次min,呼吸20次min,血压125/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),房颤律，轻度嗜睡，记忆力、计算力下降，言语混乱，无自知力，双侧瞳孔等圆等大，直径约4,对光反射灵敏，双侧眼球位置正常，向各方向活动正常，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，无感觉障碍，无共济失调。入院血糖、血脂、肝肾功能检查正常。心电图显示心房纤颤。颅脑DWI示双侧丘脑、右顶叶急性脑梗死（图1）。脑常规MRA示双侧大脑中后动脉管腔粗细欠均，
3、右侧大脑中动脉M2段管腔变窄。颈部血管彩超示左侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧椎动脉管腔均匀性细窄，血流速度变慢。心脏彩超示左房扩大，室间隔增厚，室间隔活动幅度明显减低，左室后壁活动幅度代偿性增强，二尖瓣、三尖瓣反流，心律失常。入院后给予华法林抗凝、改善脑循环等治疗，治疗1个月精神症状减轻出院。图1病例IDWI显示双侧丘脑旁正中区受累，中脑未受累病例2：女，82岁,因“突发行为异常5d”于2016-03-30入院，表现为突起胡言乱语、外出走失、夜间吵闹不睡等。既往有高血压、甲状腺功能减退史，发病前无感染、精神受刺激等诱因。入院体检：体温36.5,心率78次min,呼吸20次min,血压12568
4、mmHg,心律规整，轻度嗜睡，定向力、记忆力、计算力下降，无自知力，双侧瞳孔等圆等大，直径约4mm,光反射灵敏，双侧眼球位置正常，向各方向活动正常，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，无感觉障碍，无共济失调。入院后血脂检查:TC5.91mmolL,TGO.82mmolL,HDL1.42mmolL,LDL3.lmmolLo甲状腺功能：FT33.82pmolL,FT418.61pmolL,TSH0.092IUmLo心电图正常。颈部血管彩超示双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，左侧椎动脉流速减低，阻力指数增高。心脏彩超示左室舒张功能减低。颅脑DWI示双侧丘脑急性脑
5、梗死（图2）o脑常规MRA示脑血管硬化改变。给予拜阿司匹林抗血小板、改善脑循环等治疗，治疗IOd精神症状减轻出院。图2病例2DWI显示双侧丘脑旁正中区受累，中脑未受累2.讨论丘脑的血液由颈内动脉系统及椎基底动脉系统同时供应，主要为下侧动脉、旁正中动脉、丘脑结节动脉、脉络膜后动脉。Percheron于1976年提出存在Percheron动脉的解剖变异，该动脉源于一侧大脑后动脉Pl段，供应双侧丘脑旁正中区域及中脑嘴部。报道称约1/10的人存在此变异。Percheron梗死典型临床症状为意识障碍、精神智能障碍、垂直性凝视麻痹。旁正中区域主要包括背正中核和髓板内核，其经过丘脑脚与前、眶额和内侧前额叶皮
6、质存在相互激活性连接（上行网状激活系统），因此，旁正中丘脑梗死常导致精神意识改变，如淡漠、嗜睡等。与丘脑相关的边缘叶纤维受损可引起记忆力改变。国外也有类似的以急性精神错乱起病的Percheron脑梗死报告。向上注视麻痹定位于中脑顶盖前区，向下注视麻痹定位于双侧丘脑中脑结合处，两部位受损可出现垂直性注视麻痹。中脑受累还可以出现运动障碍、共济失调等。本文2例患者以急性精神异常起病，有轻度意识障碍,而无中脑受损表现，故初诊时易与额题叶等部位梗死混淆,亦需要与病毒性脑炎、急性应激障碍等相鉴别。双侧丘脑病损需与WerniCke脑病、WiISOn病、浸润性肿瘤、中毒性疾病等鉴别。PerCherOn动脉太细
7、，MRA及传统血管造影术不能使其显影，只有超选择性血管造影术能显影，且其闭塞后无法显影，因此临床大多根据缺血部位推测其存在。该2例患者急性起病，出现精神行为异常及嗜睡，影像学证实双侧丘脑急性梗死，虽无Percheron动脉解剖变异的直接证据，但根据典型的临床表现及影像学改变诊断为Percheron动脉梗死。栓塞为引起PerCherOn梗死常见发病机制，包括心源性、动脉源性或不明原因栓塞。该报道中第1例患者有房颤，第2例患者颈部血管彩超检查均存在动脉硬化斑块，分析可能通过心源性栓塞或动脉一动脉栓塞机制引起PerCheron动脉梗死。基于此，有研究推荐PerCherOn梗死首选抗凝及rt-PA溶栓治疗。Percheron梗死预后一般较好。本文报道2例患者出院半年后随访，精神症状基本消失。丘脑梗死常以偏瘫、偏身感觉障碍起病，双侧丘脑梗死且以精神障碍为主要表现的病例少见，易被临床忽视。影像学检查发现，双侧丘脑梗死时应想到Percheron动脉闭塞的可能，尽早制定相应的治疗方案，并积极寻找可能存在的血栓证据。
