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1、问卷编号：一般长者重点长者填写人：自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1 .您的性别：A.男B.女2 .您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3 .您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4 .您的文化程度：A.未接受过教育B,小学C.初中D.中专/高中E.大专及以上5 .您的居住状态：A
2、.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他6 .您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7 .您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8 .您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9 .您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10 .您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属G.朋友H.邻居1.保姆J.其他11 .如果
3、街道提供以下服务，您的需要程度：事项需要程度可接受的收费范围家居清洁A.非常需要B.偶尔需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时C.暂不需要E,不接受收费F.无所谓助浴A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓理发A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/次以下B.11-20元/次C.21-30元/次D.31-40元/次E.不接受收费R无所谓送餐A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/餐以下B.11-20元/餐C.21-30元/
4、餐D.31-40元/餐E.不接受收费F.无所谓上门医疗A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.愿意承担相应的医疗服务费用B.不接受收费C.无所谓康复训练A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓代购代办A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓陪诊陪同外出A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A. 10元/小时以下（不含车费）B. 11-20元/小时（不含车费）C. 21-30元/小时（不含
5、车费）D.31-40元/小时（不含车费）E.不接受收费F.无所谓居家H间照看A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓义工探访A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要不收费社工定期电访A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要不收费其他补充12.您对日间托老的意愿:A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1.手机学习班M.其他14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。再次感谢您的配合，愿您身体健康，万事如意！姓名：手机号码：地址：
