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1、附件3河南省文化和科技融合示范基地（单体类）申报表申报单位（加盖公章）基地负责人推荐部门日期二零二四年制填表说明:一、本河南省文化和科技融合示范基地申报表（单体类）（以下简称申报表）为申报认定“河南省文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各地市科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。二、申报单位在填写申报表时，须对照河南省文化和科技融合示范基地管理办法的相关要求，并按照本申报表的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。三、本申报表须同时附以下材料：（1）申报书（包括发展历程、主要产品和服务介绍、
2、管理制度和组织架构、社会和经济效益分析；主营业务在本行业或本领域内的地位、示范带动作用及品牌影响力情况；科技成果转化和新技术推广应用效果分析；创新能力分析等）；（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、重点任务、具体举措、预期效益、文化重点领域核心关键技术进展情况、新技术产业化推广应用成效、相应的年度推进计划等）；（3）基地近3年来（成立不足3年的自成立之日起）所获省级或其他奖励、荣誉和扶持情况。（4）基地为企业的，应提供以下材料：营业执照复印件；最近2年经会计师事务所审计的年度财务报表；开户银行开具的企业信用状况的资信证明；税务部门提供的上一年度完税证明。(5)基地为事业单位的，
3、应提供以下材料：事业单位法人证书;最近2年的年度财务报告。四、本申报表中所填写的数据需提供有效证明材料。河南省文化和科技融合示范基地申报表（单体类）申报单位名称成立时间基地负责人及职务办公电话/手机基地联系人及职务办公电话/手机通讯地址邮政编码E-mail传真基地业务情况主营业务主要产品主营业务种类数量其中运用新技术开发的业务种类数量基地基本情况介绍（500字以内）经济效益收入总额（万元）利润总额（万元）纳税总额（万元）文化科技产品收入（万元）202120212021202120222022202220222023202320232023社会效益获得省级及以上荣誉称号/奖项数量其他荣誉称号/奖
4、项数量202120212022202220232023从业者情况基地职工数量具有本科以上学历人员占当年职工总数的比例创新绩效研发投入资金额（万元）购买技术服务的费用（万元）自主知识产权数量202020202021202120222022科技成果转化数量成果被文化企事业单位采用数量202020202021202120222022获得政府资金支持情况获省级及以上专项资金支持金额（万元）其他专项资金支持金额（万元）202120212022202220232023目标计划未来三年营业收入年均增速（万元）未来三年年均研发投入（万元）未来三年年均购买技术服务费用（万元）未来三年新获自主知识产权数量未来三年科技成果转化数量未来三年成果被文化企事业单位采用数量省级科技行政管理部门和党委宣传部门审核意见（科技行政管理部门盖章）（党委宣传部门盖章）年月日年月日
