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职业病诊断就诊登记表编号:劳动者姓名性别身份证号码联系地址邮政编码用人单位单位联系人赫曲舌单位地址由俄%扁码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类职业性弱市病及其他呼吸系统疾病口职业性眼病口匚职业性皮肤侯口腔疾病病职业性耳鼻口物理因素所孑职业性传染J其他职业病职业性化学中口职业性放射性口职业唯中瘤毒口改职业病疾病有劳动者职业史（不够填写可附页）起止时间工作单位IW位接触的危害因素名称年月至年月年月至年月年月至年月劳动者提供的口劳而关口职业病本人申明虚假愿承担注J资料.系证明材料；劳动者的身份证复印件；诊断资料。1没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断，本人提供的所有资料是真实的，如有i律责任。当事人：（签章）年月日代理人代理当姓名事人劳动者（）份号身证码联系电话用人单位（）代理人签名：日期：年月日注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。2.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。3 .当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。4 .提起诊断的职业病种类根据职业病分类和目录随时调整。
