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1、最新妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（最全版）摘要粘连是最常见的手术并发症，术后粘连在妇产科手术后也较为常见,术后粘连可能引起病理性的并发症，严重者甚至可危及生命。为了在临床上更好地预防粘连，在2015年的预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识基础上，根据新的研究结果，专家组遴选了与临床密切相关的12项问题进行了文献检索，并根据国际通用的标准进行了严谨评级和严格推荐。在兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性的前提下，最终制定了本指南，以规范临床工作，指导选择防粘连材料，加强防粘连意识，最终使患者获益。术后粘连是组织损伤及随后的愈合过程中异常纤维组织形成的结果，粘
2、连形成的常见原因包括：创伤、感染、缺血和异物反应“2。根据部位和涉及组织的不同，粘连可保持“静止”或引起病理性的并发症，甚至危及生命。2015年，预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识在中华妇产科杂志发表后，已有新的研究探讨了粘连形成的机制和预防措施。妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（2022年版）专家组遴选了与临床密切相关的12项问题，针对这些问题进行了文献检索，并根据国际通用的推荐意见分级的评估、制订和评价（GradingofRecommendationsAssessment,DeveIopmentandEvaIuation,GRADE）标准对证据进行了分级，证据等级从高到低分为A、B
3、、C、D级，推荐强度以强推荐（标注为1）和弱推荐（标注为2）进行区分。专家组经过讨论，以2轮DelPhi法对推荐意见进行投票达成共识，预先设置了一致率标准为80%。最终制定了本指南，务求做到兼顾严肃性、严谨性、严格性、实用性、科学性、权威性、政策性和安全性。一、盆腹腔术后黏连有哪些不良影响？粘连是最常见的手术并发症，60%90%的妇产科患者在盆腹腔手术后会发生粘连。腹腔镜手术患者（n=5056）的回顾性研究显示，盆腹腔粘连的总体发生率为31.1%,其中妇科相关粘连发生率为30.3%,既往腹部手术史显著增加了粘连风险。盆腹腔粘连最重要的不良影响包括：慢性盆腹腔疼痛、性交痛、不孕、肠梗阻以及再次手
4、术操作困难、损伤风险增加等。多达20%的患者在腹部手术后出现慢性腹痛，高达57%的慢性疼痛与粘连有关6切，20%40%的女性不孕症由粘连引起。粘连还造成了约40%的小肠梗阻划，粘连同时增加了手术时间和后续手术中肠损伤的风险。此外，粘连相关的疾病也给医疗卫生资源带来相当大的负担，在英国每年进行的158000例下腹部手术中，粘连相关的10年内再住院的累积成本约为5.69亿英镑（约47亿元人民币）12；而在美国，与粘连并发症相关的直接住院费用约为23亿美元（约155亿元人民币）6-13-141o二、如何对盆腹腔术后粘连进行分类？目前,盆腹腔粘连仍采用Diamond和Nezhat提出的分类方法力将术后
5、粘连分为新粘连（1型）和再粘连（2型）2种类型。见表1。表1术后粘连分类类型说明7新粘连形成,即以前无粘连的部位形成粘连A非手术操作部位发生粘连B粘连松解手术以外的其他手术部位所发生的粘连2型再粘连形成,即粘连松解手术部位再度形成粘连A粘连仅发生于原粘连松解手术部位B粘连不仅发生在原粘连松解处,也发生在其他部位三、如何对盆腹腔术后粘连进行分级？为评价粘连形成情况，国际上先后出现过多种分级标准，其中应用较多的是改良的美国生殖医学学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)粘连分级标准(modifiedASRMscoringsystem)16,见表
6、2o与盆腹腔术后粘连分类问题类似，目前尚缺乏研究比较不同分级标准的优劣，但由于改良的ASRM粘连分级标准已在临床中应用多年，受到妇产科学界的广泛认可，在缺乏新研究证据的情况下本指南仍推荐使用该标准进行分级。表2改良的美国生殖医学学会(ASRM)粘连分级标准术中所处粘连的性质和他膜部分(分)粘连分级无粘连O无联状.25I轻度腴状.25-50%2轻度联状.”1%3中度ft.25*4中度ft.25%-5O%5浓度6Ift度注:术中所见粘连的性质和他懵是指手术次帅XjlS个解剖部位粘连程度的评价.这些部位包括子宫前暇、子宫后耍.前腹孽.l,(肠子宫陷凹前部在肠子宫陷网后部公例盆%仃健卵您右网轴卵情.左
7、箱盆壁，左间卵巢.左禽输卵管.Wi恸带内科叶.小断，大肠.大网股四、盆腹腔术后粘连的病因和病理生理机制是什么？基础研究表明，创伤、感染、缺血、异物刺激是诱发粘连形成的重要病因。当腹膜受到损伤时，表面的间皮细胞脱失，暴露出结缔组织，炎症反应和凝血途径被激活以切。Science2021年发表的研究发现，巨噬细胞超聚集体的出现是粘连形成的前兆。中性粒细胞和单核细胞的募集和浸润引发炎症，促使富含纤维蛋白原的渗出液分泌，作为初始愈合过程的一部分。与此同时，促凝血因子诱发创面凝血和血小板聚集，产生凝血酶，介导纤维蛋白原形成纤维蛋白单体。在前炎症因子、趋化因子等作用下，血管的通透性增加，形成炎性渗出，并进一
8、步形成纤维蛋白凝块正常情况下，纤维蛋白凝块可被纤溶系统溶解并清除。其他途径如抗凝系统、基质金属蛋白酶(matrixmetaIIoproteinase,MMP)也可促进纤维蛋白的降解。但在慢性炎症、组织缺血等条件下，纤溶系统、MMP等活性受到抑制，纤维蛋白凝块的生成与溶解平衡被打破，更多的纤维蛋白沉积，临床可见粘连形成以2。-2门。多种细胞因子及蛋白酶，如促炎因子、抗炎因子、蛋白C系统、血管生成因子等，广泛参与了粘连形成的不同阶段10-211O图1汇总了以上机制的相关研究进展。at*Mafhi-*wmtmMHMfl.anmtl1140akiliknihvamh*3B，魔不，门，q，长小，!IfG
9、，AlB*”富47An儡0MInWAMlfM0tlBM9li-iUm*E”抄W*GHI五、盆腹腔术后粘连能否通过影像学检查诊断？目前，尚缺少可靠的影像学手段来判断盆腹腔术后粘连。再次手术所见是准确诊断及量化盆腹腔术后粘连的“金标准”c,221（D1）o近年来，超声内脏分层评估法（ViSCeralslidetest）曾被尝试用于盆腹腔粘连的评价E231,但系统评价和荟萃分析显示其仅对脐周无肠粘连存在有较高的阴性预测价值，可帮助选择腹腔镜第一穿刺孔位置,不推荐常规使用（DI）O磁共振电影成像（Cine-MRI）近年来也被尝试用于盆腹腔粘连的探查,但其临床使用的可靠性尚需进一步研究。六、何种手术操作
10、有利于预防盆腹腔术后粘连？术后粘连是组织损伤后修复的结果，然而，粘连的形成与手术路径本身并无直接的对应关系，而是取决于术中组织损伤的程度及范围。目前，针对何种手术操作有利于预防盆腹腔术后粘连仍缺乏系统的临床研究。基于长期的临床实践经验，以下措施可能有助于预防术后粘连：（1）减少损伤：轻柔操作、减少组织损伤，应用能量器械时减少或避免热损伤，缩短手术时间以减少组织暴露时间和机械性刺激；（2）仔细止血：防粘连材料在混有血液的情况下会增加纤维蛋白沉积从而增加粘连形成的风险；（3）防治感染：防止细菌感染或粪便污染，合理使用抗生素预防和控制术后感染；（4）保持组织湿润，最大限度地减少缺血和干燥；（5）避免
11、异物留置，及时去除坏死组织；（6）术中尽量减少缝合，并选择组织反应低、非氧化性的缝线；（7）放置植入物时应腹膜化，减少使用生物不相容的植入物；（8）在进行腹腔镜手术时，尽可能降低气腹压力、缩短气腹时间；（9）术中合理冲洗和抽吸；（10）开腹手术中使用无滑石粉、不含乳胶的手套。以上措施普遍适用于各类手术，可以有效降低术后粘连的发生26加。（DI）七、开腹手术如何预防盆腹腔术后粘连？开腹手术的组织损伤程度及范围通常较大，术后粘连形成的风险较高，因此，除上述普遍的操作原则以外，本指南建议采取：（1）术中避免粗暴操作，尽量减少擦拭过程中对腹膜和肠浆膜层的擦伤；（2）缝合腹膜，关闭盆腹腔；（3）术后早期
12、下床活动，以减少粘连的形成29，（4）术中严格止血；（5）尽量减少不可吸收材料的使用；（6）手术结束前冲洗手术区域，尽可能清除组织碎片和血块；（7）注意无菌原则，积极预防感染。（DI）剖宫产术可采用双层连续缝合子宫切口；注意止血，注意缝线的选择、针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。（D1）而对于开腹妇科肿瘤手术，建议采取以下措施：（1）注意微创理念，避免粗暴操作，避免非手术区的操作和大范围的电凝；（2）将腹膜留在手术区域，以便在手术结束时对盆壁的某些区域进行腹膜化;（3）选择合适的病例进行前哨淋巴结活检，而非系统性淋巴清扫，以减少不必要的腹膜缺失；（4）在阴道残端、淋巴清扫区域等易形成粘连部位
13、放置防粘连产品。（D1）八、腹腔镜手术如何预防盆腹腔术后粘连？腹腔镜手术操作造成的组织损伤程度及范围通常较开腹手术小，术后粘连形成风险相对较低，但粘连导致的再次入院负担也很重初。具体的手术操作可考虑：（1）提高手术技巧；（2）缩短手术时间；（3）减少气腹压力和气腹时间；（4）合理冲洗口3273（Dl）九、阴式手术如何预防盆腹腔术后粘连？阴式手术具有组织创伤小、术后疼痛轻、术后并发症少、医疗费用低等诸多优点，符合微创理念，其优越性已获得公认，在可行的情况下，推荐作为首选手术路径处。阴式手术操作应遵循“精细手术”的操作原则。证据指出，子宫切除手术宜关闭腹膜、术后避免阴道填塞（D）o但经过讨论，专家
14、组对此推荐存在争议，建议等待进一步研究证据出现后再考虑是否必须关闭腹膜、避免阴道填塞。十、哪些材料可以用于预防盆腹腔术后粘连？（一）隔膜材料1 .氧化再生纤维素防粘连膜：氧化再生纤维素防粘连膜（oxidisedregeneratedcelIulose）为可吸收性编织物；与凝胶类或其他膜类材料相比，其形态规整统一，具有一定的骨架支撑结构张力以及布料的顺应性能，能产生有效的隔离防粘连效果，有较好的操控和贴附性，可在腹膜再生期间，物理分隔相邻组织的表面，减少术后盆腹腔粘连的发生。氧化再生纤维素防粘连膜无需缝合固定，一般在28d左右被机体完全降解，无需取出。但应用前创面必须彻底止血，残留血液或组织渗血
15、均会显著抵消其防粘连作用。多项随机对照研究(ReT)表明，氧化再生纤维素防粘连膜放置后再次腹腔镜检查时卵巢的粘连评分显著降低，且研究过程中未发生不良事件34-36。基于rct的系统评价和荟萃分析显示，接受纤维素可吸收性防粘连膜治疗的患者再次腹腔镜检查时粘连发生率显著降低(RR=0.63,95%CI为0.400.99)C37o对接受盆腔手术的不孕症患者的回顾性研究发现，应用氧化再生纤维素防粘连膜能提高术后妊娠率38,并且其在降低总住院费用、避免因并发症而入院的支出方面具有一定的优势初。但如果邻近的组织器官(如卵巢、输卵管)被氧化再生纤维素防粘连膜包裹在一起或防粘连膜发生折叠、卷曲或分层，可能会诱发术后粘连，故铺放时应注意正确操作。【推荐】在开腹手术中应用氧化再生纤维素防粘连膜预防粘连，应在充分止血后单层放置，并且避免在防粘连膜内同时并置或包裹相邻结构(如卵巢、输卵管)。(D1)腹腔镜手术中若能充分展开成单层也可酌情使用。(D2)2 .壳聚糖防粘连膜：自然界中广泛存在的几丁质经过脱乙酰作用即可得到壳聚糖，壳聚糖能够显著抑制成纤维细胞生长，具备一定的物理屏障作用、初次剖宫产术孕妇(n=250)的临床观察研究显示
