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1、神经外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*202*年*月*曰神经外科右侧基底节脑出血诊治病例分析专题报告【一般资料】男性,81岁,农民【主诉】突发性言语欠流利伴肢体无力两小时。【现病史】患者入院前约两小时,无明显诱因出现,言语欠流利,伴左上肢无力,无明显头痛,头晕,无恶心呕吐,患者家属急送来我院就诊,门诊查头ct:右侧基底节出血。为求进一步治疗,以:基底节出血收住院患者自发病以来无昏迷,未进饮食,恶心呕吐,无胸闷及呼吸困难,无二便失禁。【既往史】高血压病史约五年。未规律口服降压药物,血压控制欠了一下,既往三年以前,因脑出血就诊,于我科经保
2、守治疗后恢复良好,为留有后遗症。否认肝炎,结核等传染疾病时。【查体】体温:36、7。C心律:70次/分呼吸:20次/分BP:175/1IOmmHg,发育正常,营养中等,神清言语欠流利,不完全运动性失语,查体欠合作,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心律70次/分,节律规整,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及肿大。*及外生殖器未见异常。神经系统:神志清楚,双侧瞳孔正大等元,对光反射灵敏。耳,鼻未见异常,无分泌物。口唇无发劣,不完全运动性失语,双侧扁桃体无肿大,四肢各关节无畸形。左侧上下肢体级力0级,肌张力降低,右侧肢体,级力,肌张力正常。左下肢巴彬斯基征阳性,霍夫曼征阳性。右侧未引出。【辅助检查】头ct:右侧基底节出血。【初步诊断】1,右侧基底节脑出血2,高血压病【鉴别诊断】颅内占位性病变:颅内肿瘤,硬膜下血肿和脑肿瘤,可有卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高,征不明显,易于脑梗死相混淆,需警惕Ct可以鉴别。【治疗经过】一级护理禁食水,严格卧床,静点:脑细胞代谢物,胃黏膜保护药,尼莫地平静泵等药物治疗。【临床诊断】1,右侧基底节脑出血2,高血压病【病例分析/讨论】年龄偏大,颅内出血量约20毫升,患者目前无明显意识障碍,可继续观察。