药物临床试验项目关中心信息表监查员.docx

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药物临床试验项目关中心信息表（监查员）项目编号：项目名称本中心知情同意书签署情况第一例签署时间（年/月/日/时/分）：最后一例签署时间（年/月/日时/分）：（参与筛选的受试者最后一例）本中心试验时间启动会时间（年/月/日）:第一例入组时间（年/月/日）：结束时间即最后一例末次随访完成时间（年/月/日）：国家局备案完成时间省局备案完成时间_年_月_日核对码药物批号生产日期有效期/有效截止日期本中心试验统计筛选例数：脱落例数2/剔除例数：入选例数：完成例数：AE和SAEAE例数/SAE例数（如：50/20）：AE/SAE与药物相关例数（如：30/20）：SAE描述（200字；或上传附件）AE描述（W200字；或上传附件）合并用药描述（200字；或上传附件）