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1、卫生院医疗质量自查管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规;（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、后勤科、医技科等科室、深入到一线,服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒
2、适服务，让病人满意服务。一站式服务缩短病人排除时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，有水服药，为病人导医，诊疗费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗
3、位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。(1)、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。(2)、抓好查对工作。(3)、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好特殊病人管理如聋哑、高龄、无人照看病人管理，确保医疗安全。(5)、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班
4、制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。(7)、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档,妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。(8)、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。(9)、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。(10)、持证上岗，严格执业准入。(11)、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，
5、如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。(、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保
6、持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。(3)、医院质控部门(医务科、护理部、后勤)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、医疗质量控制目的：及时发现
7、质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。(2)、科主任(护土长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。(4)、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进,从而提高和确保质量。(5)、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。(6)、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整
8、改为目的，促进质量提高。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。(2)、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制
9、小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案
10、培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。培训内容：全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严
11、格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理（一）、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率100%,登记合格率95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%,书写合格率95%3、各种检查单书写合格率98%4、处方书写合格率92%5、传染病登记与报告24小时内报告率100%,漏报率
12、0%,报告合格率95%,医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率90%7、入院病人分科收入准确率98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率95%10、继续医学教育合格率100%,三基训练合格率98%,补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0,三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度13、急救电话14、五分钟急救出车率15、急救病人登记95%登记率100%98%登记率100%,登记合格率95%16、急救药品、机械、物品备齐率100%17、急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍98%,50公里行程不加油
13、100%（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率90%2、抢救成功率80%3、三日确诊率95%4、入出院诊断准确率95%5、手术前后诊断准确率95%6、临床与病理诊断准确率90%7、治愈好转率95%8、处方书写合格率98%9、传染病登记与报告24小时内报告率100%,报告合格率95%,漏报率0%,肺结核病转诊率100%10、检查单书写合格率98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率90%16、护理文书书写合格率95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救
14、药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%,器械正常运进100临无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%,沟通记录率98%21、继续医学教育合格率98%,科室1周一次，院科学习参学率95%,三基训练合格率98%,补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%,一、二级事故发生率0,三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万23、病员满意度95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。撰写考核报告。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、
15、科室考核评定分为五个档次，考核分N92分为优秀，核发科室总奖金的100%;考核分92、285分为良好，核发科室总奖金的95%；考核分85、275分为一般，核发科室总奖金的90%；考核分75、265分为差，核发科室总奖金的85%；考核分V65分为较差，核发科室总奖金的80%。4、扣分依据：1） XX版XX省住院病历质量考核评分标准；2） XX版XX省门（急）诊病历质量考核评分标准；3） XX版XX省门（急）诊处方质量考核评分标准；4）医疗质量管理检查考核及扣分标准5）综合质量管理及医疗安全考评标准考评项目考评内容标准分评分办法得分行为管理1、坚守岗位，无迟到早退。2、仪表、语言、行为文明。3、同事、科室之间团结协作。8查院务值班登记、考勤卡及日常行为，一人违反一处扣1分；发现不协调一起扣3分。室理科管1、落实日常工作质量监管，例会召开及时。2、各类管理报表、资料上报及时、准确。3、科室管理记录及时完整。8查各类管理记录本及上报报表资料，缺一次会议扣2分；报表资料迟报一项扣1分
