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1、慢性病干预管理工作方案慢性病防制工作已渐渐步入正轨，我中心2022年度将继续社区慢性病防制工作作为重点，对患病风险较大的重点人群按时完成随访。进一步将中医药知识与中医适宜技术运用到慢性病管理与高危人群危险因素干预工作中，提高广阔居民认识中医、了解中医、运用中医的意识，更好的推动主要慢性病的社区防制工作更深入开展、取得更广阔的社会效。还将在进一步完善居民健康档案的根底上对社区主要慢性病的病人及高危人群实施标准治疗、系统干预、动态管理，不断提高社区慢性病标准化管理程度，切实提高居民健康水平与生活质量。一、工作目标1、认真落实慢病防治指导思想，完善慢病管理网络。我中心在上级部门的指导下，2022年将
2、继续深入社区，大力开展慢病标准化管理工作。目前成立了以院长挂帅，分管院长领导的公共卫生科，并组建了三个全科医生团队，今年新增两名工作人员并进一步改善了办公条件，形成结构合理、责任到人、制度到位的社区慢性管理网络。在硬件落实的根底上，以及不标准效劳，从而使工作在管理上达标。2、发动多方面力量，采用多种控制疾病的手段，积极灵活开展工作。通过这项工作几年来的不断深化，目前能够充分利用单位内外的有效资源开展社区慢性病控制工作，在此根底上我们需要发动更加广泛的社区居民积极参与，共创管理疾病、共创健康的良好气氛。我们将以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降
3、低人群主要危险因素，控制辖区慢性病的发病率和死亡率。3、按照上级卫生行政部门的指导与单位内部安排，团队工作人员继续学习中医药知识与中医适宜技术。通过学习充分将中医知识运用到慢性病管理与高危人群危险因素干预工作中去，不断提高广阔居民认识中医、了解中医、运用中医的意识，贯彻预防为主、中西医结合的卫生工作方针。4、继续加强以社区高血压、糖尿病为主的慢性病患者的标准化随访管理。通过宣传咨询、定期随访等各种时机传达合理用药、中医养生运动食疗等知识，控制疾病开展，延缓疾病并发症的发生，切实提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率。5、完善慢病根底信息系统。利用现有网络对高血压、糖尿病等慢性病的患病资料进行登
4、记，掌握所辖社区居民慢性病疾病谱，按照疾控中心要求每季度上报社区干预工作资料。完善院内计算机网络系统，实现个人健康档案录入与随访动态管理。二、实施方案1、高血压、糖尿病的管理(1)高血压、糖尿病的检出与登记。利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。并将信息录入数据库，进行电子化管理。(2)在与居民面对面根底咨询指导时填写中医体质辨识表。完成中医体质辨识评分，了解居民体质状况，针对社区居民进行中医体质辨识，针对每人体质进行指导；对慢性病患者提供中医养生、运动、食疗药膳、情志指导，协助控制慢性病开展或延缓并
5、发症。(3)定期深入社区开展健康教育讲座与健康咨询活动。通过大力宣传中医药知识及中医适宜技术以及高血压、糖尿病等专题知识技能，使居民广泛认识中医、了解中医，提高了居民主动利用中医药知识技能进行保健和控制疾病开展的能力，提高慢性病相关随访指标的控制率。(4)高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。对检出的高血压、糖尿病患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关标准的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对慢性病患者采用控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，定期标准化管理，帮助患者制定自我管理方案，对慢性病患者进行自我管理的技术支持。按照慢性病标准管理要求，每季度对慢性病人免费测血压，对
6、糖尿病人免费测血糖，使局面了解自身疾病进展，促进相关指标控制达标。在社区高血压、糖尿病患者健康档案标准化管理的根底上，日常监测与指导的根底上向被管理的高血压病人介绍中医的降压方法、发放中医高血压健康教育处方、中医的控制血压、血糖方法，发放中医糖尿病健康教育处方，并记录到随访记录中。2、社区一般人群的健康促进(1)根据社区一般人群的需求提供宣传材料、咨询指导，进行每年一次健康随访。制作高血压、糖尿病等疾病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。(2)在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，通过这些活动充分普及中医药知识与中医适宜技术知识，增加居民了解中医、学习中医的时机，在社区形成宣传普及中医药知识的良好气氛。三、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，就诊者的满意度等，中医药知识知晓率、满意率等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物标准治疗情况。四、督导和考核接受上级卫生行政部门督导和考核，根据考核意见及时及时改良工作。
