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1、血液肿瘤免疫治疗相关出凝血障碍与实验室检测肿瘤免疫治疗通过调节或改造患者自身免疫细胞的功能直接杀伤肿瘤细胞，成为继手术、化疗、放疗、靶向治疗后具有划时代意义的肿瘤治疗手段，主要包括抗体疗法、过继细胞疗法、免疫检查点抑制剂等。随着免疫治疗时代的到来，多种实体瘤及血液系统恶性肿瘤患者的缓解率和生存率得到了极大的提高，如嵌合抗原受体(ChimeriCantigenreceptor,CAR)-T细胞免疫治疗可使70%93%的患者达到缓解EUO肿瘤免疫疗法对自身免疫系统的调节是一把双刃剑，既能发挥精确抗肿瘤作用，也可能会引免疫相关不良反应事件,如出凝血障碍。CAR-T相关出凝血障碍(CAR-T-asso
2、ciatedcoagu1.opathy,CARAC)发生率高达56.6%,其他凝血功能障碍性疾病在免疫检查点抑制剂及抗体治疗中也有报道，发生出凝血障碍的患者往往预后不良，死亡风险较高，目前尚无文章对其总结2,3o因此，本研究重点从流行病学、发病机制及实验室检测角度对免疫检查点抑制剂、双特异性抗体及CAR-T治疗等相关出凝血功能障碍进行论述。一、流行病学特征(一)免疫检查点抑制剂和双特异性抗体相关出凝血障免疫检查点抑制剂和双特异性抗体的免疫相关不良反应主要是涉及全身各系统的免疫性或炎症性疾病，血液学并发症及凝血功能障碍发生率较低，包括免疫性血小板减少症(immunethrombocytopeni
3、a,ITP)、嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytiCIymphohistiocytosis,H1.H)弥散性血管内凝血(disseminatedintravascuIarcoagu1.ation,DIC)、血栓性疾病，主要见于病例报告、系统性综述和meta分析。1. ITP:免疫检查点抑制剂相关血液学毒性发病率约3.6%,其中最常见的凝血障碍性疾病为ITP,占27%29%,开始发生的中位时间为治疗后第6周(120周)4,5,6o2. H1.H:一般伴随严重CRS散在发生，出血风险较高，占免疫检查点抑制剂血液学不良反应的7.4%zv11%,开始发生的中位时间为治疗后第16周(
4、168周)4,5,7o双特异性抗体治疗后偶见H1.H发生8o3. DIG:发病率较低，189例患者接受bIinatumomab治疗后，仅2%(4/189)发生D1.C9,免疫检查点抑制剂中尚未见报道。4. 血栓性事件：中位随访6、8.5、14.6个月，静脉血栓栓塞(VenOUSthromboemboIism,VTE)累积发病率分别为5%8%、12.9%.24%；中位随访8,5个月，动脉血栓栓塞的累计发病率为1.8%。主要血栓事件包括深静脉血栓形成、肺栓塞、卒中和心肌梗死。与化疗相比，VTE发生率无差异。VTE并发症与既往VTE病史、免疫检查点抑制剂治疗、较短的总体生存率和无进展生存期、死亡风险
5、增加相关，而与免疫检查点抑制剂的种类、肿瘤类型与分期、程序性细胞死亡蛋白配体7的表达水平、美国东部肿瘤协作组和KhOrana评分、查尔森共病指数无关10,11,12,13o（二）CAR-T相关凝血功能障碍CAR-T治疗也会出现H1.H现象，发生率约3.5%35.6%14,15o与免疫检查点抑制剂和BSAbS不同，CAR-T细胞回输后凝血障碍发生率较高，约51%56.6%3,16o因此CARAC特指CAR-T细胞回输后，以出血和或血栓为临床表现，伴随血小板下降和凝血指标异常的综合征。1 .出血：19.6%CARAC患者发生有临床意义的出血，其中23级的出血事件包括颌面部广泛出血、消化道出血以及颅
6、内出血。14%50%可进展至DIC,主要发生于23级CRS患者中3,16,17o2 .血栓：发生的中位时间为CAR-T治疗后2029d,发生率相对较低，约6.3%8.8%,包括肺栓塞、深静脉血栓、血栓性卒中和内脏静脉血栓18,19o3 .相关因素：CARAC与CRS的发生密切相关。肿瘤负荷越高、CAR-T扩增速度越快、CRS级别越高，CARAC的发生率越高，同时也与既往治疗线数、游离纤维蛋白原和基线血小板水平相关16,20,21o二、发病机制免疫检查点抑制剂与细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4、程序性细胞死亡蛋白-1和程序性细胞死亡蛋白配体-1结合，可以克服肿瘤介导的对T细胞功能的抑制，但伴随着T
7、细胞的活化，也会引起免疫相关的副反应22,23O血栓性事件的发生可能与以下几种因素相关：(1)由免疫检查点抑制剂诱导的免疫细胞活化和细胞因子释放可能引起系统性的促炎状态，通过激活凝血系统和血小板、抑制纤溶系统来增强血栓前状态24;(2)抑制PD-1在小鼠中被证明有致动脉粥样硬化和增加血栓风险的作用25;(3)发生VTE的患者在免疫检查点抑制剂治疗前外周血中髓系来源的抑制细胞及促炎因子如I1.-8增加，进而诱导血小板的激活和中性粒细胞外诱捕网的释放，增加血栓形成风险13。双特异性抗体通过活化的T细胞释放穿孔素和颗粒酶杀伤肿瘤细胞26,同时激活的T细胞和巨噬细胞短时间内释放大量I1.-6、I1.7
8、0、干扰素-丫等促炎细胞因子，导致5%81%的患者发生CRS,严重时可激活内皮细胞和凝血级联反应，进而引起凝血障碍；部分患者治疗过程中可能发生NK细胞基因突变或感染EB病毒，这些都可能引起H1.H发生，但具体的发病机制仍有待研究8,21,27oCAR-T细胞与肿瘤细胞相互作用被激活后，释放的细胞因子又可激活旁观者免疫细胞如巨噬细胞，进而释放大量细胞因子引起CRS,触发CARAC。I1.-6等大量细胞因子损伤血管内皮细胞，促进组织因子释放、胶原暴露，激活外源及内源性凝血途径21,28;过量表达的凝血酶，又可诱导血管内皮产生更多细胞因子，从而造成炎症-凝血恶性循环。三、实验室检测目前免疫检查点抑制
9、剂疗法相关并发症中，ITP对治疗的反应率约为55%80%,H1.H对治疗的反应率为50%60%,死亡率约为43%4,5;当CARAC进展至DIC时，约6.7%43%患者死亡3,16o并且随着免疫治疗的广泛应用，相关出凝血障碍的发生率可能随之升高，亟需临床医生提高警惕、及早识别，早期实验室检测的重要性日益凸显。免疫治疗伴发出凝血实验室检测指标异常往往早于临床表现，因此怀疑有凝血障碍发生时，需动态检测血细胞计数和出凝血相关指标，并排除引起凝血障碍的病史，同时可用常见不良事件评价标准及相关评分系统评估病情严重性、指导用药以及预后（表1）。表1血液肿痛免疫治疗相关出凝血障碍相关实验室揩标检测出分血90
10、S特殊指惊部分系晚P血室规.外周血涂片.口清居再手（HBV.HCV. HIV）.相关抗爆（IgG. IgA. GPba. GPIbI.血清TpO ;圉门彩杆童JSM 直IgM ） . 58*22 :抗核抗么诺.抗SS图抗体.甲状It动8及抗甲状说iX : IMEI tAiSS ;组小IS事.E8行库.巨舟急朝取E般 相关定景ITP-fiAT.Khe1.lafaWHOgm评分等血Sr视、肝功费.凝血功能、电婚质.由图、ee.J1.gtS KJSsS SCD163 : a ( IFN-v. TNF9、ILIL-10. IL- HLHH-Score性.sCD25 ： BS :丽检IJ1 氏 IL-1
11、8) : 血栓血常观.黑山灯S1.ss.肝功8.血袋肌钙Bt白.BSm ：心电的.能通字由险E3JE. VWE色戒魔In因子VD.遇疮抗舞钝.HlT抗体检能、血小版功能试题WeI1.sfiR.SB 舁晞欣IL Khorana 评分CARACEI常规.凝血霹:I1.-6. IL-10. IL-l. TNF-. IFN-口耐力55.血嚏E项.PCAM-1.TF. VWF. Ang-2WHoja压!泮分.CDSSSTHDICff 分注：E为免疫性由“啦S沙症：HBV为乙型肝炎成壬:HCV为丙型肝炎病毒.HiV为人类免疫丽域击:GP1.1.b/DIa力血J、饭W礴将至三口RIHa:GPIb/IX为IC
12、u悔J8寰seIMX:tpo血，JME生戌亲：pbat为w性出血滓馀工Ja:H1.H哈血电e性两巴沮祖Se多士：N国s为自然杀快舞8:ScO25为所s性25:scdi63可is性CDI63;IFN”为千扰景-Y:TNFo蝌B坏死因子”IS白媚IB介量：VWF为曲管性血Rf吟:H8HJ!谖导的血小?63少正：CARAC为CARFg关混血I号：PECAM-I为血，JMg内质网8釐器分子-1；TF为邺？因子：Ang-2为血曾生成录2:CDSS/ISTH为中国D1.C诊断积分不献国际血栓与止血力会受分系统（一）ITP1 .常规实验室检查及诊断：免疫检查点抑制剂治疗后，当出现不明原因的血小板下降时应考虑
13、ITP的发生。此时应监测患者血小板及网织红细胞计数、外周血涂片，检测血清病毒学（血清学乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒）、相关抗体（IgG、IgA、IgM）水平和骨髓检查。另外也可考虑行抗核抗体谱、抗磷脂抗体、甲状腺功能及抗甲状腺抗体、凝血相关检查等进行鉴别诊断。参考成人ITP中国治疗指南，当患者骨髓细胞学形态示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍，同时排除其他继发性血小板减少症时，可诊断为ITP29O2 .特殊实验室检查：血小板糖蛋白特异性自身抗体（GPIIb/1.1.1.a.GPIbIX）对抗体介导的ITP有较高的特异性；血清血小板生成素可用于鉴别不典型再生障碍性贫血和低增生骨髓增生
14、异常综合征，二者均可用于辅助诊断及疾病评估29o3 .ITP相关出血评分：常用的有ITP特异性出血评价工具（ITP-BAT）和Khe1.1.af出血评分，是患者病史采集、风险评估及指导临床用药的有效评价工具。另外WHO出血评分可用于评估疗效，以及BUehanan出血评分、ITP出血评分（IB1.S）均可酌情选用30o（二）H1.H目前尚无免疫治疗相关H1.H诊断标准，但作为继发性H1.H,其诊断指标可参考由国际组织细胞协会于2004年修订的标准31。除了发热、脾大等临床表现外，患者接受免疫治疗后出现以下实验室指标异常时应警惕H1.H的发生：血细胞减少（累及外周血两系或三系）且非骨髓造血功能减低
15、所致、高甘油三酯血症或低纤维蛋白原血症、在骨髓等组织里找到噬血细胞、血清铁蛋白升高、NK细胞活性降低或缺如，sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高等。H1.H本身是一种高炎症状态且通常伴随严重CRS发生，因此除了常规监测上述指标，还应监测细胞因子谱的动态变化，如干扰素-丫、I1.-6、I1.-10、I1.-1等。HTcore也可用于H1.H的辅助诊断32o（三）血栓1 .量表评估：既往有冠心病史、易栓症倾向的患者，当疑有血栓形成时除进行全面的病史和体格检查外，还应行临床测试前量表评估，最常使用的为WeIIS量表，将患者发生VTE的可能性分为可能和不太可能。还可使用肺栓塞排除标准和Khorana评分等评估患者血栓风险和指导临床用药33,34o2 .实验室检查：D-二聚体敏感性较高，特异性差，因此可用于排除性诊断，不能用于确诊；蛋白C/S活性下降时考虑有高凝状态；血浆肌钙蛋白、脑钠肽和心电图可评估急性肺栓塞预后。血栓四项包括可溶性血栓调节蛋白、凝血酶-抗凝血酶复合物、纤溶酶-2抗纤溶酶复合物以及组织纤溶酶原激活剂-抑制剂复合物，可全面反映患者体内凝血、纤溶系统状态，可辅助诊断、监测溶栓效果和血栓复发情况35o（四）CARAC1 .凝血相关指标：CAR
