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1、 关于健康XX建设的调研报告之二关于提升慢病管理水平的调研报告慢性病的防控工作事关每个人的健康权益，事关千家万户的幸福安康。根据市政协常委会关于组织开展健康XX建设专题调研活动的安排，我们第二调研组围绕“提升慢病管理水平”这一课题，在副主席XX的带领下，于5月下旬到6月上旬展开市内外调研，听取了市卫健委、市疾控中心的情况介绍，先后到人民医院、第五人民医院、南阳镇社区卫生服务中心等地调研，并赴张家港、江阴、盐城盐都（以下简称：三地）实地考察。经过调研组研究讨论，现将有关情况报告如下：一、三地慢病管理的主要经验为了打好慢性病管理攻坚战，提高慢性病防控水平，近年来，三地通过互联网+、家庭医生个性化签
2、约服务、项目化管理等多种举措，努力提高慢性病管理水平，增强了群众获得感。 （一）建好区域卫生信息平台。三地都投入巨资实施区域卫生信息化建设，以居民电子健康档案为核心,建设区域卫生信息平台， 利用信息化技术将基本医疗、高危人群筛查、健康体检、慢病监测和规范化管理、双向转诊等整体“串起来”，实现了医疗和公卫的有机融合，形成了信息共享、互联互通的工作格局。张家港市自20XX年至今，共投入4980万元，先后经历了疾控中心的慢性病监测及管理单个系统运行，和卫计委统一提供“医疗云”系统，全面对接医院信息管理系统、慢性病监测及管理系统两个阶段。20XX年，该市在全国率先通过国家医疗信息互联互通标准化成熟度五
3、级乙等测评，成为全国首个达到国家最高等级的县级市。盐城市盐都区自20XX年起将卫生信息化建设列入为民办实事项目，建设区域卫生信息平台，已经实现了区级医疗机构、公共卫生机构、基层医疗机构的互联互通和电子病历、健康档案的有机融合。 （二）用好居民电子健康档案。电子健康档案是提升慢性病管理水平的基础。三地都已实现了慢病患者电子档案管理，方便医务人员更好地开展分类管理,从而促进管理质量和管理效果的提升。一是建好电子健康档案。张家港市一方面以全民体检为基础，建立健康档案，推行先有“档”再体检，体检结果必须入“档”的方法，推进健康档案的基础数据建设；另一方面，通过医疗信息完整进入健康档案，检验报告实时共享
4、等措施，全面实现门诊就诊信息化数字化。二是用好电子健康档案。张家港市在医疗服务中取消手写病历，使用电子病历；医生在诊断时可查阅电子健康 档案、跨院调阅病人就诊信息；鼓励市民通过手机APP实时查阅报告，提升电子健康档案的利用价值。盐城市盐都区在电子病历中设立“居民首次建档、新发慢性病人建卡、在管慢性病人随访、老年人健康体检”自动提醒或自动拦截程序，确保慢病全程管理无一疏漏。此外，还增加了预约挂号、远程会诊、移动医生、双向转诊、签约服务等功能，在电子病历中增加了慢病监测信息自动抓取，一并推送到市慢性病监测平台。（三）构建慢病防控服务体系。三地十分注重慢性病综合防控体系建设，不断提升慢性病综合防治水
5、平。一是建阵地。张家港市在疾控中心专门设置慢病防治科，二级以上综合性医院和社区卫生服务中心均设立专门科室。盐城市盐都区14个卫生院建成了高标准的慢性病综合防控门诊。二是建机制。张家港市建立了以市疾控中心为龙头、二级以上医院为技术支撑、基层医疗卫生机构为网底的慢性病防治网络，明确各自的职责，并将各自的工作成效与年度绩效挂钩。三是建队伍。三地都按国家标准足额配备疾控中心人员。盐城市盐都区专门招录本科以上的专业人才充实一线防病科室。以医联体为支撑，要求中级以上职称申报的临床内科医生，到基层卫生院对口支援一个月以上，在慢病专科门诊坐诊不少于2周。 （四）加强慢病健康教育。居民的自我预防意识是影响和控制
6、慢 性病防治的重要因素。三地扎实开展慢性病防治健康宣传和行为干预，居民的健康意识逐步加强，慢性病防治知识知晓率逐年提高。一是早干预。张家港每年组织开展学生、老年人、职工体检，体检结果纳入居民电子健康档案。开展高危人群的筛查干预，对35岁以上人群首诊强制测血压。盐城市盐都区对6个镇3700人开展糖尿病筛查，对筛查出的糖尿病前期人群实施23年的“一对一”强化干预。二是重教育。张家港将营养与慢性病知识纳入中小学校健康教育内容，实施青少年阳光体育促进计划。盐城市盐都区在全市中小学开展“健康促进学校”评比，在电视台、盐都日报开辟专栏，常年开展健康知识免费公益宣传。三是营氛围。三地每年都开展多样的群众性体
7、育健身活动和“三减三健”（“三减三健”是指减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，全面推进健康家庭、健康社区、健康单位、健康食堂、健康步道、健康一条街等建设，并在社区、卫生服务中心设置自助健康检测点。通过健康教育和健康促进工作，倡导健康生活方式，提高群众的健康素养和生活质量。 （五）强化慢病防控管理举措。慢病的防控管理，对于早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康具有十分重要意义。三地均重视慢病防控管理举措的落实。一是推进家庭医生签约服务。家庭医生团队承担着慢病规范管理的重要职能，慢性病患者是这项服务的重点签约人群。张家港市对家庭医生签约的家庭成员享受倾斜医保报销政策，定期开展随
8、防管理，提高高危人群的慢病知识知晓率和自我保健意识。盐城市盐都区优先将慢性病人作为签约服务的重点人群，组织健康服务团队，主动上门提供个性化服务，并开展慢病的分级诊疗和双向转诊服务。二是开展慢病监测评估。三地都开展死因监测、肿瘤随访、心脑血管事件监测工作，建有较为完善的监测网络。定期开展重点慢病影响因素评估，摸清各地居民膳食结构和生活方式对慢病发病影响，形成了人群健康报告,作为评价慢病综合防控效果和制订慢病防控政策的主要依据,并以政府名义对外公布。二、提升我市慢病管理水平的建议由于人口老龄化加快、居民生活方式改变，慢病逐渐成为影响人们健康的主要问题。目前，我市登记管理的高血压、糖尿病、慢阻肺患者
9、，分别达到19万、4万、1万。提升我市慢病管理水平已成为当前迫在眉睫的问题。(一)加快区域卫生信息平台建设。区域卫生信息平台是实现医疗服务与慢病管理有机融合的基础。目前我市的慢病监测管理系统与各医疗机构的信息管理系统之间、以及各医疗机构之间存在信息孤岛问题，建议加快区域卫生信息管理平台建设，推动我市医疗卫生信息的互联互通。一是建好平台。建议引进成熟的慢病 信息管理系统，与医院的信息管理系统全面对接，覆盖所有的公立医院、民营医院、村卫生室（社区卫生服务站），实现互联互通。系统中，要设置就医所需的预约挂号、远程会诊、新发慢性病人建卡等栏目和在管慢病患者随访提醒或拦截模块。二是建好电子健康档案和电子病历数据库。坚持建档和体检相结合，先有“档”再体检，将健康体检、慢性病人诊疗等信息实时上传到平台。取消手写病历，就诊信息、检验检查报告记入电子病历。三是用好平台。市民可通过平台，实现健康档案、检查报告的查询，医疗、保健服务的预约，医疗急救的呼叫和医疗费用的支付。医生可通过平台，完成诊疗、公卫等服务。慢性病人病情出现变化，通过平台实时转诊，上下联动。对于疑难杂症，可借助平台中的专家库（全国）远程诊疗，提升我市慢病诊疗水平。
