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1、ECMO回路血量引流不足的管理关键词：体外膜肺氧合，ECMO,引流不足介绍虽然体外膜肺氧合(ECMO)病例数量持续在增加U,2,但接受ECMO支持的患者管理在技术上仍然具有挑战性2,3o医源性损伤是一些并发症和不良预后的潜在原因4-7。引流不足，是由于离心泵前负荷的限制，导致回路中的血流量减少，这非常普遍，但目前在治疗管理上还没有达成共识。我们根据生理学，提出了一个针对ECMO引流不足的管理流程。生理学离心泵和自然心脏的生理学相似，也存在前负荷依赖性，因此，当静脉回流到ECMO引流管的血量与引流管端口的引流压力不匹配时，ECMO回路中的血流就会受到影响。这二者关系是基于Hagen-Poiseu
2、ille方程建模的：P=8QLr4其中是引流套管内的压力下降，Q是血流量，n是血液粘度，L是引流管长度，r是引流管半径。正常情况下，静脉回流到引流管内的血量随着引流管内的压力下降(AP)的增加而增加，以保持一定的平衡。当静脉回流血量落后于引流管内的压力下降时,就会导致引流不足。非刚性血管的塌陷，包绕于引流管端口周围，导致引流孔的阻塞和血流的消失。随着静脉回流血量的重新积累，血管恢复到其自然状态，血流又恢复。病因学当静脉回流血量不足或引流压力过负时，就会出现引流不足。静脉回流不足静脉回流到引流管的血量减少的病因有：低血容量、血管扩张、VaISaIVa动作(吸气后用力屏气)和引流管流入端梗阻。静脉
3、回流也可能取决于套管的位置和引流血管的容量。置于下腔静脉(IVC)的引流套管，静脉回流可能受到腹内高压(IAH)的影响；置于上腔静脉或右心房的内的导管，静脉回流则可能受到胸内压或心包压力增加的影响。引流压力过负引流压力过负，是由于泵的转速相对于流入阻力和血流量来说过高所致。这可能是医源性的，当泵速设置得高于实际需要的速度时，或者根据实际需要，对于支持不足的患者，为了增加支持的血流量而增加泵速时，就会出现引流压力过负。在合并有静脉回流不足的情况下，引流压力过负的现象会加剧。发生引流不足的时间点在ECMO启动后不久就发生的引流不足，可能是由于血管扩张(例如，血液暴露于ECMO回路8),或插管的问题
4、(例如：套管尺寸过小或套管位置不对或血管损伤)。在随后的ECMO支持过程中出现引流不足，则可能与患者躁动(由于浅镇静)或血容量减少有关。诊断当离心泵的前负荷减少导致引流管的血流量发生变化时，就很可能是出现了引流不足。临床上，可能会出现引流管跳动，这种现象有不同的词语描述，“颤动”、“咔嚓音”等。引流压监测是有意义的，但目前还缺乏一个有证据支持阈值,限制了把它当作“金标准”来使用9。引流管内稳定的负压具很好的耐受性，但出现压力波动时，可能会导致气泡形成和溶血10。在没有这些刚性指标的情况下，当增加泵速而血流量不能相应增加时，就可以诊断存在引流不足。管理虽然引流不足的差异是广泛的，但大多数参考文献
5、都推荐液体负荷状态的管理作为一线管理11，12。最近的数据表明，液体正平衡与ECMo持续时间的延长和存活率的下降有关13-15,还需要全面的更有针对性的管理方法（图1）。图1.引流不足的管理流程。引流不足的管理应旨在纠正静脉回流血量与引流管口压力之间的不匹配。第一步就是降低泵的转速，直到血流量稳定。降低泵速后，如果可以对病人保持足够的支持，则应保持较低的泵速；否则，可以尝试再次增加泵速，同时监测是否还存在引流不足。值得注意的是，泵的转速应滴定保持在增加泵速不再获得更高血流量的转速水平以下。临床上，要积极寻找引起明显引流不足的病因，并予以解决。对于表现为躁动或咳嗽的患者,应考虑治疗潜在原因；如果
6、其风险超过间歇性引流不足的风险,则可能需要镇静。从泵头到套管，对ECMO回路进行仔细检查，可以识别管道或引流管是否存在阻塞。临床上，应酌情评估是否存在隐匿性出血、血管扩张、张力性气胸、心脏填塞、腹腔内高压和引流管错位等。对于持续存在引流不足的患者，应进行液体反应性评估。若患者存在容量反应性，Trendelenburg体位（仰卧头低脚高位）是有助于判断解决是否血容量引起的引流不足的，在液体冲击之前，应考虑作为一种临时的操作手法进行判断。随后的液体复苏应以临床反应为指导，一旦达到血容量充盈状态，则应停止补液。临床上，尽管导致明显引流不足的病因已治疗处理，并且已达到了容量充盈状态，同时也没有隐匿性套
7、管血栓形成，但引流不足还仍持续存在，那么就可能是引流管径太小，不能满足支持血流量的需求。在这种情况下，应考虑另外再放置一根引流管。预防由于在ECMO插管前，预测血流量的需求存在困难，我们建议从患者的假定需求为基点，选择口径更大的引流套管(例如：对于低氧性呼吸衰竭患者通常选择25-29F的引流管)，这样在较小引流负压下就可以提供所需要的血流量支持。股静脉引流套管应插入足够的深度，通常要进入到右心房或下腔静脉，并确保其近端引流孔不位于骼静脉内。应根据患者的病情需求去滴定ECMO的支持力度；随着自主呼吸或心功能的恢复，ECMO的血流量应相应减少，将引流压力限制在所需的范围内，同时保持最低的血流速度以
8、避免ECMo回路凝血。随着ECMO的使用日益广泛，确实需一种系统的方法来管理复杂的技术问题(如：引流不足)，是改善患者预后的关键所在。如何处理体外膜肺氧合引流不足体外膜肺氧合(ECMO)病例数量持续增加，但管理这些接受ECMO治疗的患者的仍然具有技术上的挑战性。医源性损伤是并发症和不良结局的潜在原因。引流不足，即有限的泵前负荷导致回路血流减少，是普遍存在的问题。然而对处理引流不足尚无共识。本文提出了一种基于生理学的算法方法来管理引流不足。ECMO生理类似于天然心脏生理学，离心泵依赖于前负荷，因此当返回引流插管的静脉与插管端口处的引流压力不匹配时，ECMO血流会受到影响。这种关系由Hagen-P
9、oiseuille方程建模：P=8QLr4其中AP是穿过插管的压降，Q是血流速度，n是血液粘度，L是套管长度,r是插管半径。为了增加沿引流管的压降(AP),需要更高的静脉回流到引流管以保持平衡。当静脉回流滞后于压力下降时，就会导致引流不畅。引流口周围的非刚性脉管系统塌陷导致引流孔堵塞和血流损失。随着静脉血的重新积累，脉管系统恢复到自然状态，血流恢复。病因学当静脉回流不足或引流负压过大时，就会出现引流不足。静脉回流不足静脉回流至引流插管减少的病因包括血容量不足、血管扩张、VaISalVa动作和流入阻塞。静脉回流也可能取决于插管的位置和包含引流口的脉管系统的管道。对于下腔静脉(IVC)中的引流插管
10、，静脉回流可能会受到腹内高压(IAH)的影响；在上腔静脉或右心房，静脉回流可能会因胸腔内或心包内压力的增加而受到影响。引流负压过大相对于流入阻力和血容量而言，泵速过高会导致引流压力过大。这可能发生在医源性的情况下，当泵速设置为高于要求时，或者在必要时，为了增加支持不足的患者的血流量。这种影响在伴随的静脉回流不足的情况下会加剧。时机ECMO启动后不久发生的引流不足可能是由于血管舒张，例如，在血液暴露于ECMO管道时偶尔会看到，或由于插管问题，例如尺寸过小或错位的插管或血管损伤。在ECMC）运行过程的后期，随着激动、镇静减轻或容量减少，可能会出现引流不足。诊断当ECMO血流变化与泵前负荷降低相关时
11、，明显存在引流不足。临床上，引流管可能会移动，这种现象被称为“颤抖、震荡或反冲引流压力测量可能有效，但缺乏基于证据的阈值限制了其作为独立指标的实用性。虽然可以很好地耐受稳定的负压，但压力波动可能会导致空穴现象和溶血。在没有这些明显指标的情况下，当提高泵速并没有明显增加血流量时，可以诊断出引流不足。管理尽管引流功能不全的区别很广泛，但大多数参考文献建议将液体负荷作为一线管理。最近的数据表明，液体正平衡与延长ECMO持续时间和降低生存率有关，因此可能需要谨慎采取更有针对性的方法（图1）。引流不全的处理应旨在恢复静脉回流和引流口压力之间的不匹配。作为第一步，应降低泵速，直到血流稳定。如果患者得到充分
12、支撑，应保持较低的泵速；否则，可以尝试逐渐增加泵速，同时监测排水不足的复发情况。值得注意的是，泵速应保持在增加不再导致更高流速的水平以下。应寻找和解决引流不足的临床明显病因。对于表现出激动或咳嗽的患者，应考虑对根本原因进行治疗；如果间歇性引流不足的风险超过镇静剂的风险，则可能需要镇静剂。检查从泵头到套管的ECMo回路可能会发现管道或套管阻塞。应根据临床情况对隐匿性出血、血管扩张、张力性气胸、心包填塞、IAH和插管错位进行评估。对于持续引流不全的患者，应评估液体反应性。在容量反应性患者中，头低脚高的体位可能会解决引流不足的问题，应在液体治疗之前将其作为一种临时操作来考虑。后续复苏应以临床反应为指
13、导，一旦达到容量充盈状态，应停止输液。如果出现下述情况，即尽管治疗了临床明显的病因并达到容量充盈状态，但引流不足仍然存在，并且假设没有隐匿性插管血栓形成，那么血流量要求可能大于引流套管所能达到的要求。在这种情况下，应考虑放置额外的引流管。Fig.1Dranagensu*ficiencym-agemeN(IOWCnarLDHaiaageinsufficy图1ECMO引流不足的管理流程图预防由于在ECMO插管前估计血流量需求存在挑战，我们建议根据患者的假定需求选择大口径引流插管。例如，对于低氧性呼吸衰竭患者，通常为25Fr至29Fr,在低引流压力下提供必要的支持。股骨引流插管应插入足够深以进入右心
14、房或肝内腔静脉，并确保近端引流孔不位于骼静脉中。ECMO支持应根据患者需求进行调整；随着自然呼吸或心脏功能的恢复，ECMO血流量应相应减少，将引流压力限制在所需的范围内，同时保持最低血流量以避免回路凝结。结论随着ECMo使用的扩大，系统化的方法来管理复杂的技术问题，例如引流不足，对于改善患者的预后至关重要。如何管理ECMO的引流不充分虽然ECMO病例的逐渐增多，但在接受ECMO的患者的管理上仍存在很大的技术性挑战。医源性的损伤是并发症潜在的原因，并影响着预后。引流不充分,其中泵前负荷的限制导致循环血容量减少是普遍存在的。但还没有统一的处理方案，我们提出一个基于生理学的计算方法来管理引流不充分。
15、病因学当出现不充分的静脉回流或过多的负压吸引，发生引流不充分。静脉回流不足造成静脉回流到引流管不足的原因包括血容量减少，血管舒张，瓦氏动作，流入道梗阻。静脉回流还依赖于引流管插管位置和引流管口处血管容积。引流管在下腔静脉，静脉引流还受腹腔高压的影响；引流管在上腔静脉或右心房，受胸腔内压和心包压的增加的影响。过多的负压吸引过多的负压吸引由泵速相对于流入阻力过高和血流量造成。这可能医源性造成，当泵速设置的较所需值过高，或者不得已，为了给那些支持不足的患者增加血流量。这种效果在伴随的静脉回流不足的情况下加重。时机ECMO启动后不久出现的引流功能不全可能是由于血管舒张所致，可能为血液暴露在ECMO环路
16、中所致。或者插管问题，如管径较小的插管，插管位置不对，或血管损伤。ECMO运转后，再出现的引流不足可同时看到抖管，常由镇静过浅，容量不足所致。诊断当ECMO血流量变化与泵前负荷降低相关时，明显存在引流功能不全。临床上，可能出现管路抖动抖管现象。泵前压力增高。虽然稳定的稳定的负压可以很好地耐受，但压力波动可能造成环路气栓和溶血。但如果没有这些明显的指标，在增加泵速时并不能明显增加血流量时，也可以诊断为引流不充分。管理尽管引流功不充分的差异很大，但大多数文献推荐液体负荷作为一线管理。引流不充分的处理应以恢复引流口静脉回流与压力不匹配为目标。第一步，泵速应该降低，直到血液流动稳定。如果病人保持足够的支持，应保持较低的泵速。可以尝试在
