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1、2024皮肤型红斑狼疮治疗方案今年5月初，美国临床皮肤病学杂志发表一篇关于皮肤型红斑狼疮（CLE）的综述，围绕病因学、病理生理机制，总结当前已获批的、正在研发的、未来有可行性的治疗方案。治疗讨论方面，本文将结合我国皮肤型红扭狼疮诊疗指南（后称我国指南）进行解读。01CLE的定义与发病机制红斑狼疮（LE）包括一系列自身免疫性疾病，可能影响各种器官的被称为系统性红斑狼疮（SLE）或仅影响皮肤，即皮肤红斑狼疮（CLE）o后者传统上根据症状的发作和病程从临床角度分为急性、亚急性、间歇性和慢性CLE（表1）。表LCLE临床亚型概述和典型皮肤表现哈床亚型皮肤检查结果急性CLE(ACLE)“固皮修炎痛弥漫大
2、蔻性皮投1红班性皮修噩伸至面中部.不影*1鼻科沟员丘疹.彻酎是球状3快速发展的树姓脱出状出现我劳.他箱CAttCLE(SCLE)环形2t型丘痔型RsMl标介征尤峨性多阵斑块2,角化过度废块类似多形淮出性KBE的正样红斑J母体抗体经Ift盘转移4K动的新生儿多库丘体靖状病变KWtCUi(ICLE)肿胀性红斑!R疮*露广阳光部位的局部丘苏和斑块.太皮受累最小WrtCLE(CCLE)母状红Bf狼疮角化过度.电痕如块.头皮病变脱发深在性红斑狼疮主要位r四肢近端的退缩性萎缩性变涿疮样红斑狼他肢命局部有柔软的红斑隆起IA模皮肤受祟性女工OlffI出硬格奶发生鹿熄和斑块JR色素沉枳性红斑狼能深色皮肮个体的色
3、素沉石过度斑块旗穆综合征cu.7平芯MfIt我综合征（苔鲫样ft*LE）红仪/紫红色斑块和丘琼伸蝇H.和n平苦你的组织学特征IR费.有或没仃曲满学斥忐物CLE中的年将用t皮肤我现紫做2由港现象.甲周SWIltl管扩张3血管病变Irl检性静脉炎，底痛性机管炎5昭中性杵麻理性皮肤病网状营建IJ腔凌病8弥漫性脱发根据上述表格总结，你能否辨别出下图狼疮患者属于什么类型的红砌狼疮？我国指南推荐根据皮肤损伤临床表现、组织病理以及免疫病理特征来诊断CLE及其分型。CLE的发病机制复杂，简而言之，在CLE的所有临床亚型中，先天免疫系统和适应性免疫系统的细胞之间都建立了自我放大的炎症循环（图1）。图2.皮肤红斑
4、狼疮亚型概述和CLE致病机制示意图。图2a基于病变慢性的CLE临床分类,最常见的亚组代表ACLE.SCLExICLE和CCLE,其中CDLE是最常见的形式。图2b基于炎症特征为导向、以治疗为导向的组织学评估的概念，总结了当前可能的CLE发病机制。基于上述CLE的病理生理学，治疗主要依赖于避免典型的触发因素和抑制关键免疫反应的影响。02皮肤型红扭狼疮该如何治疗？在药物治疗之前，文章强调应重视患者教育：包括正确认识疾病、做好长期治疗的准备、积极配合医生、定期随访等。注意补充维生素D,尽量避免高盐饮食及光敏性食物，慎用光敏性药物；应避免不良刺激，包括防晒、防寒、戒烟、避免外伤等。常规治疗药物1 .局
5、部治疗外用皮质类固醇（TCS）是局限性CLE的一线选择。我国指南建议强效及超强效糖皮质激素连续外用一般不应超过2周，如需更长疗程可考虑间断重复使用。局部钙调磷酸酶抑制剂（TCI;叱美莫司、他克莫司）可用于维持缓解，尤其是面部病变，但它们通常无法控制疾病的发作。部分研究者主张在肥大性病变中超说明书使用外用维A酸。2 .全身治疗在对局部治疗无反应的广泛性CLE或局限性CLE中,使用了多种全身性药物，但大多数证据水平较低。对于活动性或广泛性病变，推荐的一线治疗是具有广泛免疫抑制作用的全身性糖皮质激素，以及具有免疫调节作用的抗疟药。这两组药物已上市数十年，并已获准用于治疗CLEo表2.常规全身治疗方法
6、概述及其在我国指南中的价值药品作用方式及使用方式适用于我国指南推荐施皮质激素泼尼松龙免疫抑制：口服/静脉SI.E/C1.E一线地米米松抗疟药羟氯味免疫调节：抑制TLRs,增强Tregs;口服SLE/CLE一线Mepacrine免疫调节：口服CLE抗生索Dapsone免疫调节：口眼CLE二线Clofazimine免疫调节：口服CLEdMARDs甲氨蝶吟免疫抑制/免疫调节；口服/皮下SLE/CLE三线硫哩嚓吟免疫抑制：口服SLE-环布索免疫抑制：口服SLE-环磷酰胺免疫抑制：口服/峥脉SLE-制酚酸酯/麦考酚酸免疫抑制：口服SLE/CLE三线Lcnalidomide免疫调节：口服CLE-Thali
7、domi免疫调节：CLE二线维A暇Acitrctin角质形成细胞分化的调节;口服CLE-表2中皮质激素和羟氯唾在中国、美国、欧洲均作为CLE的一线全身治疗推荐，硫嘤瞟吟、环泡素、环磷酰胺在欧洲指南中明确不推荐用于CLE的管理。其他传统药物多见于二线、三线用药，并且各有严格的适应症。3 .靶向治疗在所有的靶向药物中，本文将重点讨论以下几种已有一定临床证据的、具有获批可能性的新型药物。B细胞活化因子受体抑制BAFF是一种对B细胞的发育、存活和分化至关重要的细胞因子，也称为B淋巴细胞刺激因子（BLyS）。贝利尤单抗是一种与BAFF结合的单克隆抗体，于2011年获准用于治疗难治性SLE。2020年，一
8、项多中心、回顾性、观察性试验纳入16名CLE患者，使用贝利尤单抗治疗6个月后，一半患者的皮肤红斑狼疮疾病面积和严重程度指数（CLASI）评分至少降低了50%在2021年一项针对5名CLE患者的前瞻性观察性研究，贝利尤单抗显示出良好的结果。浆细胞样树突状细胞（pDC）定向治疗PDC是先天免疫系统的主要利益相关者，并积极参与早期炎症反应。它们在CLE中的作用是公认的，因为它们是大量损伤性I型IFN的生产者，然后会放大炎症循环。BDCA2是一种重要的表面抗原，仅在pDC的细胞膜上表达，并被确定为治疗靶点。一种结合BDCA2的人源化单克隆抗体（IitifiIimab）正在临床研究中用于伴有或不伴有全身
9、性疾病的CLEo在为期16周的过程中每两周皮下注射50mg至450mg的II期试验的结果提示此方法可行。干扰素受体抑制IFNAR1的下游信号主要依赖于JAK1-3和酪氨酸激酶2(TYK2),这是另一种有前途的局部和全身治疗方式。一份病例报告描述了一名主要皮肤受累的SLE患者在治疗开始后8周内CLASI从17减少到7。因此，IFNAR1抑制可能是某些CLE患者治疗的突破性创新，但考虑到此药物的高昂成本，治疗需要更多数据。Janus激酶信号转导和转录激活因子(JAKSTAT)通路治疗方法包括选择性抑制单一JAK(可能更适合全身治疗)或更广泛地抑制各种JAK(可能更适合局部治疗)，具体取决于药物的特
10、异性。体外数据支持JAK1和SYK在CLE的病理生理学中的作用。02结语当前严重缺乏可用于治疗CLE的获批药物,CLE作为一种慢性复发性炎症性皮肤病，很少能长期缓解，许多患者需要继续治疗。尽管打破现有治疗局面仍然困难重重，获准用于SLE的靶向治疗方案的出现可能为更精确的CLE治疗干预铺平道路。参考文献：1NiebelD,deVosL1FetterT1BragelmannC1WenzelJ.CutaneousLupusErythematosus:AnUpdateonPathogenesisandFutureTherapeuticDirections.AmJClinDermatol.2023May4:1-20.doi:10.1007s40257-023-00774-8.Epubaheadofprint.PMID:37140884;PMCID:PMC10157137.2中华医学会皮肤性病学分会红斑狼疮研究中心.皮肤型红斑狼疮诊疗指南(2019版)J.中华皮肤科杂志,2019,52(3):149-155.
