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1、2024原醛症筛查新策略随着人口老龄化加剧，内分泌代谢疾病患病率日益增加，为提高老年内分泌代谢疾病诊治水平，第十二届北京老年内分泌峰会于2024年1月28日在北京隆重召开。我们有幸邀请到重庆医科大学附属第一医院李启富教授针对原醛症筛查新策略这一议题进行深度剖析。原醛症（PA）,也称原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素血管紧张素系活性受抑制，主要表现为高血压、低血钾。醛固酮过多是导致心肌肥厚、心衰、肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，PA患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此，对原醛症患者早期筛查、早期诊断、及时治疗至关重要。
2、二、PA筛查指标ARR（醛固酮与血浆肾素的比值）是PA最常用的筛查指标。根据2016年原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南和近期研究结果推荐：当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ngml-1h-1和ng/dl时，常用的ARR切点值为30;当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位分别是mL和ng/dl时，最常用的切点为2.0o近期，有研究显示服高血压药状态下的ARR切点需要下调至1.0o=PA筛查人群现有指南推荐对以下高危人群进行PA筛查:1）持续性高血压（150/10OmmHg,11级高血压）者;2）高血压合并低钾血症者；3）高血压合并肾上腺意外瘤的患者；4 ）早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意
3、外家族史的高血压患者；5 ）PA患者中存在高血压的一级亲属；6 ）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）的患者。但这种高危人群中进行PA筛查的策略是否科学和合理证据并不充分。研究显示，在高血压患者中约5%10%是PAUN,在过去几十年PA都被当成少见病，但PA其实是最常见的继发性高血压病因之一。我国人口基数庞大推测我国至少有1,5003,000万PA患者。研究显示，意大利PA筛查率约为7%8%,而知晓率仅有0.1%。有专家分析导致PA筛查率和知晓率极低的原因可能和在高危人群中筛查的策略有关。(1)指南推荐对F级高血压人群筛查可能漏诊PA因此，建议对所有高血压人群进行PA筛查图1.不同高血压分级
4、的原醛症风险研究显示：在I级高血压人群中，发生PA的风险也很高。在I级高血压人群中，PA确诊人群约占4.1%,和II、III级高血压人群中PA患病率几乎相当(图1),所以也应重视I级高血压人群的PA筛查。(2)指南强调在高血压合并OSA人中群筛查PA证据尚不充分对高血压合并OSA的白种人和黄种人调查PA患病率发现：在OSA合并高血压患者中,黄种人PA患病率约5.9%,白种人约11.8%,总体约8.9%；而在所有高血压人群中PA患病率约为5%10%,二者并无显著差异。研究者认为：OSA伴高血压人群并非PA的高风险人群，指南强调在高血压合并OSA人中群筛查PA,证据尚不充分。无独有偶，YoungW
5、F（前梅奥医学中心内分泌科主任）认为可能是现有筛查建议限制了PA的筛查率，他建议应对所有高血压人群进行PA筛查。除此之外，日本相关指南也推荐对所有高血压人群进行PA筛查。B图2.高血压合并OSA的白种人和黄种人PA患病率（3）过度强调药物对PA筛套的影响一一建议具体情况具体分析指南提出：药物原因可导致ARR假阳性或假阴性。基于此，指南提出PA筛查注意事项：1 ）纠正低钾血症（口服氯化钾缓释片）；2 ）不限制钠盐摄入（6gd）;3 ）停利尿药（包括螺内酯）24周；4）停阻滞剂、可乐定、NSAlD类、二氢口比咤类钙阻滞剂、ACEl及ARB2周;5）使用其他对ARR影响较少的降压药（非二氢毗碇类、Q
6、受体阻滞剂、直接血管扩张剂）；6）早晨起床后2小时采集血标本；7）坐位采血。因上述涉及药物均为临床常用药、涉及人群广泛，导致在门诊筛查的限制条件增多且停药时长较长，导致部分患者因担心血压波动而拒绝检查、失访或依从性不佳等导致复诊率低从而PA筛查率减少。所以，争议的关键是，对所有的患者进行药物洗脱后再筛查并不现实。有回顾性及前瞻性研究发现，对患者进行药物洗脱前、后所进行的ARR筛查结果，并无显著差异，所以筛查前药物洗脱非必需措施。药物洗脱前后ARR筛查效能没有显著差（P0.05）图3.药物洗脱前后ARR筛查结果无显著差异此外，研究者对标准状态及服药状态进行ARR筛查研究发现：服药状态下的ARR切
7、点值低于标准状态。基于研究结果，作者对服药患者ARR切点值推荐为1.0,标准状态下为2.0。临床上，医生应具体情况具体分析。并建议：如果已服药人群初步筛查的结果接近或高于切点值，可进行药物洗脱后再在标准状态下行确诊试验可能确诊率更高。六、对所有高血压人群进行ARR筛查的可行性分析（1）卫生经济学效益分析：我国PA筛查成本-效益分析显示,在PA高风险的高血压人群和在所有高血压人群中开展PA筛查的成本大致相当。（2）技术可行性：随着检验技术进步，采用化学发光法测定可直接测定血浆肾素浓度，且相比于传统的放免法更为快速（1小时出结果）、准确、结果稳定性高。七小结综上所述，PA对靶器官损害的程度比单纯患
8、高血压者更重，所以PA早期识别和诊断以及及时治疗至关重要。现有指南对筛查人群的建议可能限制了临床医生对PA患者的早期筛查。基于多项研究结论，建议对所有高血压人群（包括新诊断高血压的患者）进行PA筛查，并在临床上弱化药物对PA筛查结果的影响（对口服药物后筛查结果可疑的PA患者进行药物洗脱后行确诊试验可能更好），应加强临床医生对PA筛查的重视度，尽量做好PA患者的早期筛查、早期诊断、早期治疗，以降低其对靶器官的损害。1. 参考文献2. 1.ohKC,KoayESzKhawMCetal.JClinEndocrinolMetab.2000Aug;85(8):2854-9.3. XuZ,YangJ1Hu
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