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1、2024经皮内镜下胃（空肠）造口术临床应用中国专家共识（完整版）摘要为建立长期的肠内营养支持治疗（EN）通道，经皮内镜下胃（空肠）造口术（PEG/J）提供了一种较为安全、有效的微创手术途径。PEG/J依从性好，且可降低反流和吸入性肺炎的发生率，是长期EN的首选方式，目前已得到了广泛的临床应用。但至今尚无相关的操作技术指南或专家共识，来指导临床规范开展这项技术。由中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会牵头，组织我国相关领域的专家学者，在国内外相关文献基础上，总结最新临床证据，结合中国专家临床经验，围绕PEG/J的适应证和禁忌证、围手术期管理、操作技术以及相关并发症防治等问题，按照“推荐意见（
2、证据级别和推荐强度）和证据简述”的基本框架分别进行阐述，所有推荐意见及其推荐强度采用国际通用的专家投票方式进行，形成中国经皮内镜下胃（空肠）造口术临床应用专家共识（2024版）。本共识在国际实践指南注册平台完成注册申请（IPGRP-2022CN329）。1980年，Gauderer等首次报道经皮内镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）,经历数十年发展与应用，经皮内镜下胃（空肠）造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/J）为建立长期的肠内营养支持治疗（enteralnutrit
3、ion,EN）通道提供了一种较为安全、有效的微创手术途径，目前已得到了广泛的临床应用。与鼻饲管相比，PEG/J依从性好，生活质量高，且可降低反流和吸入性肺炎的发生率，是长期EN的首选方式。虽然PEG/J已在全国范围内广泛开展，但目前尚无相关的操作技术指南或专家共识。因此，为规范PEG/J的适应证、禁忌证、操作流程以及相关并发症防治等临床行为，非常有必要在基于最新循证医学证据、参考国外近期发布的相关指南以及广泛征求消化内镜医护人员意见和建议的基础上，形成PEG/J临床应用专家共识，以利于我国PEG/J的进一步推广普及和规范应用。由中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会牵头，组织我国外科、临床
4、营养、重症、急诊、药学、护理和循证医学等相关领域的专家学者，遵循指南编写国际标准规范和中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022)；广泛检索近20年发表的国内外相关文献(检索关键词为gastrointestinalendoscopy,enteralnutrition,gsastrostomy/adverseeffects,enteralnutrition/adverseeffects/ethics/instrumentation/methods,gastrostomy/methods,胃造口术，肠内营养支持，胃造口管，内镜，经皮内镜下胃造口空肠置管术，营养支持；二级数据库为Guidelin
5、eClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearch;一级数据库为Medline,EMBASE,WebofScience,中国生物医学文献数据库，中国知网)，总结最新临床证据，结合中国专家临床经验，形成本专家共识，并在国际实践指南注册平台完成注册申请(IPGRP-2022CN329)。本共识采用grade分级系统对证据等级和推荐强度进行分级，见表1。表1GRADE证据强度分级标准和推荐强度分级标准分级标准具体描述证据等级高（八）小常确信估计的效应值接近真实的效应值,进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中(B)对估计的效应值确信程度中等,估计值可能接近真实的效应
6、值,但仍存在二者不相同的可能性,进一步研究有可能改变该估if效应值的可信度低(C)对估计的效应值确信程度有限,估计值与真实的效应值可能大不相同.进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低(D)对估计的效应值几乎没有信心:估计值与真实值很可能完全不同对效应值的任何估计都很不确定推荐强度强推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当共识按照“推荐意见(证据级别和推荐强度)和证据简述”的基本框架分别进行阐述。当一项干预措施的益处超过其风险、且经济上可负担时，推荐强度为“强烈推荐”。当获益减弱或风险增加时，推荐强度降级为“弱推荐”。反之，当风险大于益处或
7、获益甚少而经济上负担甚大时，推荐强度为“强烈不推荐”或“不推荐”。当证据不足或高质量证据很少时，可以给出专家意见，同样需要考虑获益与风险及其经济负担。对于有分歧的推荐意见，采用“德尔菲法则”，将通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。共识定稿后，所有推荐意见及其推荐强度采用国际通用的专家投票方式进行。投票采用线上方式，投票专家对每一条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意、同意、不同意、强烈不同意”4个选项中的一项。推荐意见获得的“强烈同意”和“同意”票数达到或超过投票专家总数的90%及以上，被认为在领域专家中达成了共识，从而可以公布。一、PEG/J的适应证
8、和禁忌证（一）适应证1.头颈部恶性肿瘤和食管癌：头颈部恶性肿瘤和食管癌患者在治疗前后常伴有吞咽障碍或梗阻等症状，导致进食减少甚至不能进食，因此营养不良发生率较高。一项纳入了因头颈部肿瘤而接受手术、放疗或化疗患者的回顾性研究表明，预防性PEG/J可以降低再入院率并改善营养状况。一项纳入了134例头颈部肿瘤患者的随机对照研究也表明，预防性PEG/J可以使EN更早启动并长期维持，从而降低营养不良发生率，提高患者的生活质量指数。PEG/J也被欧洲肠外肠内营养学会推荐为食管癌放疗期间的首选营养途径。研究发现，术前经PEG/J喂养的食管癌患者，其营养状况可获得明显改善。2022年一项Meta分析表明，PE
9、G/J是可切除食管癌患者术前的一种安全营养通路,可适用于体质量明显减轻或存在营养不良风险的食管癌患者。推荐意见1：对于存在进食障碍且胃肠道功能正常、需长期管饲的头颈部和食管恶性肿瘤患者行PEG/J。（证据级别A;推荐强度：强推荐）2 .神经系统疾病：美国心脏协会和美国卒中协会推荐对于持续吞咽困难超过2周的脑卒中患者，使用PEG/J进行ENnoL一项长期的回顾性研究表明，相对于鼻胃管，经PEG/J行EN的脑卒中患者发生误吸和吸入性肺炎的风险显著降低对于脑卒中后持续植物状态的患者，PEG/J可以改善其长期生存时间和营养状况”叫一项纳入了21例肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclaterals
10、clerosis,ALS）患者的研究表明，对于没有严重呼吸功能异常（最大肺活量50%）的ALS患者，PEG/J是一种安全的EN通路四。ALS患者出现呼吸功能不全前放置PEG/J管，可以改善患者的营养状况和生活质量”3我国于2015年发布的神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识推荐，因颅脑外伤需要长期管饲喂养的患者予以PEG/J喂养，可以有效降低肺部感染风险U叫推荐意见2:对脑卒中、肌萎缩侧索硬化症和脑外伤等神经系统疾病的患者行PEG/J。（证据级别A;推荐强度：强推荐）3 .癌性肠梗阻：PEG/J可缓解腹盆腔恶性肿瘤导致的癌性肠梗阻症状ll6-17,o一项纳入了76例患者长达10年的研究
11、显示，癌性肠梗阻患者行PEG/J是安全可靠的（成功率为93%）,且可以较好地发挥胃肠减压功能I闾。另一项大型前瞻性临床研究表明，对于妇科晚期肿瘤和消化道肿瘤患者，放置减压型PEG/J有效可行，可缓解恶心呕吐等消化道梗阻症状，并可改善终末期患者的生活质量I网。推荐意见3:对癌性胃肠道梗阻患者,通过PEG/J行胃肠减压和引流。（证据级别A;推荐强度：弱推荐）4 .急性重症胰腺炎和克罗恩病：营养支持治疗是急性重症胰腺炎的重要治疗方法之一，对需要长期管饲EN（30d）的急性重症胰腺炎患者，推荐PEG/J23。克罗恩病合并营养不良的成人患者以及生长发育迟缓的儿童，可以经PEG/J补充EN以改善营养状况加
12、。小样本的研究表明，经PEG/J行EN支持的克罗恩病患儿，1年后其营养和生长发育状况有显著改善侬】。推荐意见4:对口服不耐受、且需长期管饲的胰腺炎或克罗恩病患者行PEG/J。（证据级别C;推荐强度：弱推荐）5 .其他疾病：依据有限的临床经验，对良性食管狭窄、气管-食管瘦、胃排空障碍、短肠综合征以及严重营养不良等疾病的患者采用PEG/J,也可从中获益，但尚未获得研究数据的支持。因此，这类患者是否行PEG/J,仍需充分进行个体化评估。推荐意见5:对良性食管狭窄、气管-食管痿、胃排空障碍、短肠综合征以及严重营养不良等其他疾病的患者行PEG/J。（证据级别D;推荐强度：弱推荐）（二）禁忌证1.绝对禁忌
13、证：严重的凝血功能障碍国际标准化比值（interrIationalnormalizedratio,INR）1.5,部分凝血酶时间50s,部分凝血酶时间（Quick）50%,血小板计数50000m3、腹腔间位器官（间位结肠）、重度食管静脉曲张、穿刺部位腹壁感染、原发或继发腹膜肿瘤、严重腹水、腹膜炎、血流动力学不稳定、严重精神疾病以及无法行胃镜检查者123L推荐意见6：严重凝血功能障碍、重度食管静脉曲张、穿剌部位腹壁感染、原发或继发腹膜肿瘤、严重腹水、腹膜炎、血流动力学不稳定、严重精神疾病以及无法行胃镜检查者，是PEG/J绝对禁忌证（证据级别C;推荐强度：强推荐）2.相对禁忌证：通过对96例癌性肠
14、梗阻患者的研究表明，腹水可以明显增加PEG术后感染性并发症的发生率，但在PEG术前进行腹水引流可以减少感染性并发症的发生一项回顾性研究表明，对同一时间段内放置PEG和脑室-腹腔分流系统的患者，两次手术间隔时间14d,感染率明显低于间隔7d者口可。因此，延长脑室-腹腔分流系统与PEG置管的间隔时间以及预防性使用抗菌药物，可降低分流系统感染风险3-26。推荐意见7:轻-中度腹水、或存在脑室-腹腔分流系统，是采用PEG/J的相对禁忌证。（证据级别B；推荐强度：强推荐）二、PEG/J的术前准备PEG/J的术前准备包括评估心肺功能和凝血功能；调整抗血栓及抗凝药物；选择合适的麻醉方式（与麻醉医生共同完成）
15、；签署知情同意书；胃肠道准备及使用预防性抗菌药物等。1.调整抗血栓及抗凝药物：PEG/J是具有高出血风险的内镜操作。2021年英国胃肠病学会和欧洲胃肠道内镜学会共同发布的口服抗血小板药物或抗凝患者的消化内镜诊治指南建议，接受抗血栓治疗的患者，抗血栓药物需要根据血栓风险的高低作出相应调整口7匕见表2o表2经皮内镜F用（空肠）造11术（PEaJ）前抗H栓药物的调能和管理药物*1检风险低风险高风险阿司匹林不停商不停药P2、12受体拈抗前木幡7d停药.术后l2d恢复实福多学科评估后决定华法林术前5d停药,术后当晚恢奥.I牖后发女INR术IW5d停西.2d后使用件分子肝素至术偏1d;手术当晚供复华法林.
16、继续使川低分子肝案H至INR达到治疗他困有报”来抗凝药术的3d停药.术后2-3d/复术3d停西.术后23d恢匏注：1、R为何环标准化比（ft推荐意见8:接受抗血栓治疗的患者，需要根据血栓风险高低，对抗血栓及抗凝药物作出相应调整。（证据级别D;推荐强度：弱推荐）2 .评估镇静-麻醉风险：PEG/J术中镇静-麻醉相关风险包括：呼吸抑制、反流与误吸、血压下降、心律失常和吸入性肺炎等口8L其中误吸发生率约1%,远高于手术相关不良事件发生率（约0.1%）口9-3L推荐意见9:PEG/J术前应充分评估镇静-麻醉风险。（证据级别D;推荐强度：强推荐）3 .预防感染：根据导管进入胃的不同方式，PEG/J可分为经口途径和经腹途径吃L一项Meta分析发现，围手
