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1、2024肿瘤单病种个案管理全病程服务模式的建立肿瘤单病种个案管理模式是以患者为中心、以肿瘤个案管理师为桥梁，充分联合多专科医护团队、患者及家属，按照既定工作流程，为同一病种患者从确诊、治疗到康复随访进行全病程管理的服务模式，符合目前我国肿瘤患者需求。有国内有研究显示实施肿瘤个案管理全病程服务模式有助于提高患者随访率，降低平均住院日和平均住院费用。个案管理师的岗位职责(1)确诊患者的跟踪及入案评估；(2)评估患者的照护需求并提供可用资源；(3)诊疗过程中主导医疗团队的合作与沟通；(4)协助患者与医疗团队进行沟通；(5)监测诊疗的完整性及医疗护理质量；(6)跟踪随访,提供疾病咨询和居家健康指导；(
2、7)完善个案管理实施的辅助系统(如单病种个案管理手册患者版、肿瘤个案管理信息系统等组建以个案管理师为桥梁的单病种多学科诊疗团队根据治疗特点及需求，确定各单病种多学科诊疗团队。以鼻咽癌为例，其多学科诊疗团队包含：健康管理中心、鼻咽喉头颈门诊、病理科、鼻咽放疗科、放射治疗科、医学影像科、静脉治疗护理中心、伤口护理中心、营养科、安宁疗护病房等，个案管理师负责协调多学科诊疗团队。团队工作包括：(1)健康管理中心：鼻咽癌高危风险人群识别与筛选，如EB病毒阳性、皮肌炎患者等X2)鼻咽喉头颈门诊：门诊就诊患者诊疗、鼻内镜检查与病理活检及送检；(3)病理科：病理报告出具与确诊患者信息推送；(4)鼻咽放疗科：患
3、者住院期间诊疗及护理；(5)日间放疗科:非住院患者放疗管理；(6)医学影像科：疾病相关影像检查；(7)静脉治疗护理中心：患者PICC置管与维护(含治疗间歇期疑难静脉治疗问题协助；(8)伤口护理中心：放疗期皮肤保护性护理、放疗所致重度皮炎护理(如需)；(9)营养科：患者营养指导与支持治疗；(10)安宁疗护病房：转介部门，负责临终患者护理；(11)互联网+护理服务单元(新增)：转介部门，为治疗间歇期及随访期患者提供健康服务与线上咨询。手术治疗化疗放疗其他辅 助治疗专科：肿 制外科. 手术室， 营养科等 关健时间 点：术的 1 d,术后 1-3 d专科：肿嘲 科,静脓湎疗 护理中心、苕 养科等关键时
4、间点: 化疗前.化疗 后I周内放 疗前I 4放 疗后1周内专科:肿电放 疗科.医学影 像科、营养 科.伤口护理 中心等关区时间 点：放疗前 1 ,1、放疗后 I网内.放 疗中期.放 疗后期辅助治疗 相关健康 指导必要时转 介完善个案管理辅助工具(1)制定单病种个案管理手册患者版。个案管理手册含4部分：基本信息：就诊患者疾病信息、专科医生出诊时间、复诊及随访时间、个案管理IJ市联系方式等；疾病相关诊疗护理信息；治疗期及随访期健康指导；患者自我报告结局指标及数据登记等。(2)开发病种个案追踪管理系统。该信息系统主要包括16个功能模块，含基本资料、治疗过程监控(方案实施及用药管理)、护理专栏(专科评估、护理访视管理医疗护理质量监控管理、随访管理、复查管理、后遗症人群管理、病种高危因素追踪管理、病种特征检验指标异常追踪管理、统计分析及查询功能等。该系统可自动链接病历系统、检查检验系统，并能自动提醒复诊及随访时间，同时可新增录入医护团队关注的研究相关数据等，实现肿瘤单病种个案管理的全病程信息化管理。参考文献：蒋向玲,陈春兰.肿瘤单病种个案管理全病程服务模式的建立与实践J护理学报,2022,29(13):3.
