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1、2024腹腔镜解剖性肝段切除术中IBl躲菁绿荧光染色方法选择和术中超声应用策略摘要随着对肝脏解剖认识的深入以及荧光腹腔镜设备的使用，腹腔镜解剖性肝切除术已成为治疗肝癌的首选手术方式，取得了良好的近远期疗效。口引珠菁绿荧光染色和术中超声检查是目前腹腔镜解剖性肝切除术中实时影像学引导最常用的两种技术手段，尤其对于肝段间立体界面的标定和引导肝实质离断尤为重要。笔者回溯国内外最新研究进展，结合临床实践对腹腔镜解剖性肝段切除术中口引除菁绿荧光染色方法的选择和术中超声的应用进行阐述。关键词肝肿瘤；解剖性肝段切除；口引除菁绿荧光染色；术中超声；腹腔镜检查肝细胞癌恶性程度高，沿门静脉流域(portalterr
2、itory,PT)播散是其主要的转移方式。目前外科手术仍是肝癌根治的最有效手段J】。笔者回溯国内外最新研究进展，结合临床实践对腹腔镜解剖性肝段切除术中叫ID朵菁绿荧光染色和术中超声的应用进行阐述。一.解剖性肝切除术概念的提出与现状(一)解剖性肝切除术的定义与争论解剖性肝切除术于20世纪80年代由幕内雅敏教授针对肝细胞癌高度侵袭的特性提出。以PT肝段和(或)亚段为基本解剖单位，对PT所供应的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取最佳的肿瘤学疗效2-3。纵使在解剖性肝切除术发展的过程中受到质疑与争议，其理论和技术体系仍在完善。第32届日本肝胆胰外科学会年会暨微创肝胆胰外科的精准解剖专家共识会明
3、确与统一解剖性肝切除术定义，即：完整移除PT肝实质。解剖性肝段切除术则明确为完整移除3级肝蒂所支配的流域肝段。目前肝蒂分段体系已达到了3级，甚至4级肝蒂水平4。4级肝蒂所对应的流域亚段，即锥形单位(Cone-Unit),正是目前肝脏外科技术水平所能达到的最小解剖单位5o针对肝切除术中解剖性与非解剖性之争，笔者团队认为：所有手术应为解剖性，正是由于对肝脏解剖认识不足与技术条件限制才导致上述争议的出现。鉴于我国肝癌多合并肝硬化，部分学者认为解剖性肝切除术需切除大部分肝实质，剩余肝脏体积较小，发生术后肝衰竭等并发症风险增高，并提出局部切除或不规则切除更适合我国国情。此种认识是错误地把解剖性肝切除术与
4、规则性肝切除混为一谈。门静脉流域解剖性肝切除术(PortaIterritory-anatomicresection,PT-AR)的核心理念是在完整移除荷瘤肝段的同时，最大程度保留功能性肝实质。因此，解剖性肝切除术并非切除大范围肝实质，可以为肝段甚至亚肝段的切除。但在需行亚肝段切除时，由于对亚段流域范围的标定以及相应技术掌握不够，难以施行解剖性肝切除术，只能代以局部切除术。实际上即使肿瘤位置特殊，位于多个肝段流域之间时，若能把该肿瘤所供应的多支肝蒂及流域拼图式融合，理论上也可以完成解剖性肝切除术。值得注意的是，荷瘤PT的切除须同时兼顾1cm最小切缘原则。在PT-AR中，切缘的扩展以最小单位Con
5、e-unit进行【5】。因此,笔者认为：从肿瘤学获益及短期的术后快速康复而言，解剖性肝切除术是目前肝细胞癌的主流手术方式。（二）腹腔镜视角下的肝脏解剖标识及微创技术随着腹腔镜设备的发展，肝脏外科进入微创、精准切除时代，腹腔镜独特的放大视角，对肝脏的解剖学结构标识有了更深的认识。引入Glisson蒂鞘外解剖与Laennec膜概念使得腹腔镜肝切除术中离断肝蒂以及显露肝脏断面主肝静脉有了更多理论基础。1957年，COUinaUd首先提出肝门板概念，随着认识加深，进一步发现肝板系统还包括右侧胆囊板、左侧的Arantius板和脐板【LTakasakil7报道Glisson蒂横断式肝切除术，该技术结合肝门
6、板的下降和肝蒂的鞘外解剖分离。2017年，Sugioka等8提出：LaenneC膜与GliSSon鞘之间存在潜在间隙，充分利用该间隙可以更加高效地进行肝蒂或肝静脉膜解剖，尤其在腹腔镜视角下，这些重要的解剖结构更加清晰可见。在施行腹腔镜肝切除术过程中如何寻找正确的肝脏离断平面仍然是最核心的技术难点。采用荧光染色技术（正染法或反染法），循着LaenneC膜鞘外解剖目标肝蒂后，理论上在肝裂中没有肝蒂分支，只有肝静脉分支走行。PT间面（或Glisson系统间面）为三维立体的不规则曲面191。手术中确定正确的流域间断面后，在切除荷瘤肝段回流静脉的断端处理时，能够提前规划所用的血管夹数量。若在肝脏离断平面
7、遭遇较大的肝蒂分支，则提示进入错误的流域间断面。需要特别说明，在施行肝S5、S6段解剖性切除术时，显露流域间静脉仍为研究的难点与盲点11。】。笔者认为：肝S6段肝静脉回流较多，类型复杂是导致涉及此处手术难以精确寻找流域间静脉的主要原因。专家投票时显示：对肝脏离断平面的找寻有帮助的解剖学标志，排名前5位分别为主肝静脉根部、肝脏表面缺血线、段间静脉、Glisson鞘肝外解剖（门理论）以及下腔静脉。对平面正确找寻的关键技术投票结果显示：位列前3位的分别为目标肝蒂阻断后的肝表面缺血线、荧光染色技术（反染法）以及术中超声检查的应用。而荧光染色技术和术中超声检查是目前术中实时影像学引导腹腔镜解剖性肝段切除
8、术最常用的2种方法。因此，笔者将重点介绍腹腔镜解剖性肝段切除术中口引口朵菁绿荧光染色技术方法选择和术中超声检查的应用。二、口引噪菁绿荧光肝段染色技术方法选择（一）明川朵菁绿荧光肝段染色技术的应用现状Makuuchi教授创立的系统性解剖性肝段切除方法为：在术中超声引导下将目标肝蒂门静脉穿刺进行亚甲基蓝染色，标记肝段以及肝脏断面，其技术特色为目标肝蒂离断部位和主肝静脉的显露。这也是肝脏外科医师进行解剖性肝段切除术所追求的理想目标。口引D朵菁绿作为1种荧光染色剂，在精准肝切除时代已被广泛应用。2008年，Aoki等【11】首次将口引D朵菁绿荧光用于开腹解剖性肝切除术。2012年，IShiZaWa等【
9、”】率先报道腹腔镜下口引除菁绿荧光引导解剖性肝切除术，并介绍常用肝段染色技术分为正染法和反染法。笔者团队在国内也率先对肝段染色方法进行了相应的尝试与探索,分别于2015年和2017年开展了国内第1例荧光腹腔镜下解剖性右后区切除以及活体右半肝切取mu。并在国内最早开展荧光腹腔镜在肝脏外科应用培训学习班，对口引口朵菁绿融合影像引导腹腔镜解剖性肝切除术及应用价值进行推广。（二）口m朵菁绿荧光肝段染色技术的优化对于不同肝段的染色技术及注入口引珠菁绿的浓度和剂量，目前无统一标准，各项技术指标仍在不断优化中。总体而言,应进一步减少口引口朵菁绿用量（尤其在反染法时），避免过强的荧光染色使肝段间的界面对比度过
10、高而难于辨认。在叫I口朵菁绿浓度及剂量选择上，正染法和反染法均推荐采用千分之一稀释，即1支口引除菁绿药物原液IomL（25mg）,抽出ImL（2.5mg）,溶于IoomL9%氯化钠溶液，此时浓度为0.025mgmLo正染法注射剂量为35mL,反染法注射剂量为51OmL,实时观察荧光腹腔镜画面显示的染色效果，必要时根据观察结果进行追加1。而正染法穿刺需掌握良好的腹腔镜超声技术，在超声引导下注射口引D朵菁绿至目标肝蒂门静脉，包括穿刺针型号选择、气腹压力大小、术者站位、针尖斜面角度、穿刺点距离目标肝蒂根部的距离以及助手推药的速度均会对正染法效果带来较大影响。针对腹腔镜下门静脉正染穿刺的技术难点，Ao
11、ki等【采用经皮超声正染法穿刺引导架技术：先于腹外利用该装置进行超声引导注射明1口朵菁绿（采用剂量为0.025mgmL1mL）,然后再行腹腔镜下手术切除术。Wakabayashi等1则认为：所有肝段荧光染色技术可以选择反染法，包括肝S7和（或）S8段的肝蒂或亚段肝蒂，推荐IIm朵菁绿用量为0.5mg0笔者团队对经皮超声引导的正染法、腹腔镜下穿刺正染法及反染法进行多次尝试与摸索，提出若想获得较好的反染法染色效果需将目标Glisson蒂鞘外阻断后进行，避免口引D朵菁绿药物通过肝门板或Glisson蒂胆管周围的交通支所造成荧光晕染，导致染色效果不佳18。（三）肝段染色方法的选择腹腔镜肝段切除术中口引
12、口朵菁绿荧光染色方法的选择取决于以下几点：（1）目标肝蒂的解剖。获取目标肝蒂需要在肝门部劈开少量肝实质或完全经肝外鞘外途径可解剖时推荐反染，此时目标肝蒂多为一级或二级Glisson支。若必须劈开大量肝实质才能获取目标肝蒂时，首选正染法，此时目标肝蒂多为肝S7和（或）S8段的肝蒂或亚段肝蒂。（2）术者常用的手术入路，反染法需熟练掌握肝门Glisson蒂鞘外解剖及LaenneC膜入路。而习惯于肝实质优先入路才能达到目标肝蒂时则建议正染法穿刺。（3）术者所掌握的技术，熟练掌握Glisson蒂鞘外解剖技术时理论上所有的肝段或亚段可采用反染法。若腹腔镜超声技术运用自如，则可选择肝段正染法。（4）联合肝段
13、、肝区或半肝切除时，穿刺难度会随着目标肝蒂的数量增加进一步加剧，术前三维重建或MRI检查并不能将所有荷瘤肝蒂呈现，目标肝段体积较大正染法注射口引D朵菁绿难以均匀分布，因此，应尽量选择反染法。剂量推荐：千分之一浓度口引D朵菁绿，正染法注射剂量为25mL,反染法注射剂量为510mL.若肿瘤位于多个肝段间流域时，目标肝蒂存在多支，此时推荐荧光染色技术结合肝静脉引导的入路，同时保障宽切缘切取。总之要把术前手术规划结合具体病例以及不同医学中心所掌握的技术特点因地制宜，采取擅长的染色方法予以安全实施。示例1:患者女，49岁，因健康体检发现肝占位性病变1个月入院。术前诊断：肝S7段占位性病变，拟行腹腔镜解剖
14、性肝S7段切除术（图1）。若选择正染法，需掌握熟练的腹腔镜超声正染穿刺技术。此时笔者团队选择通过肝尾状叶优先的尾背侧入路，劈开少量肝实质即可获得目标肝蒂，循LaenneC膜鞘外阻断肝S7段肝蒂后，外周注射口引躲菁绿（0.025mgmL5mL）,循反染法的荧光边界解剖肝脏，断面可清晰显露流域间静脉（肝右静脉主干）。图I荧光反染法引导腹腔镜解剖性肝段切除术IA:术前磁共振成像检伐静昧流域分析提示肿电位J.维建提示得福(T)肝哥为肝S7显肝蒂(一):IC：术中探奇发现肿瘤荧光显影,位于肝S7段(术前3d注射gI咻菁绿O25mg)：ID：横殍卢氏沟；IE：纵为足状突.通过切开少最肝实质寻找肝S7段肝蒂
15、；1所皿脉(肝右筋脉主干.WFigure1FlucmcrnqstiliningguidedIapnwcopirOnAlomindIivrrS7flrgjnrntrr*rrtionIA:REIIIt、cipvrorriivrmagniicrr*onanrrimaging“ndportalterritorynnalyixKhOWthrlocationoftumorinIhrS7Mrgmmtofthrlivr11IB:Rr*luoflhrrrdimefiMwthrlocationofIumor(inthrS7rgnrlliverPrdiclr(IkIC:Kmu1uofintraornlivrexplorationrrvcalIumorfluorMeMrimagingintheS7scgmmt/theliver(0.25mg“inioc,aninegreenwasinjrctxl3CfaIyWbeforeSllrgeryhID:Tra11!vsdissectionngitiinally(fiMrcticmMthecmiatcandM*arrhinIheS7rpnrntIivrrPrdi4lrbynttingthrougha*mallamnuntofIivrrParmrhyTni;!F:E
