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1、XX市临时救助申请书申请人姓名,证件类别,号码.申请人居住地区街道,联系电话,现共同生活家庭成员为共一人C因原因，申请临时救助。现已了解-W救叽业务办理要求，并做出如下承诺：1 .本人及共同生活的其他家庭成员未隐瞒财产收入、虚报致困原因、提供虚假证明且无力解决自身困境。2 .本人及共同生活的其他家庭成员人均月收入不超过上一年度XX市城乡居民人均可支配收入（5406.5元）。3 .核对期间,本人及共同生活的其他家庭成员名下金融资产人均金额（市值）不超过24个月XX低保标准（31200元）。4 .本人及共同生活的其他家庭成员名下在国内及境外的居住用途不动产（含住宅、公寓）总计不超过1套（栋）：或家
2、庭已拥有1套（栋）居住用途不动产,且另有房产但经鉴定为危房。5 .本人及共同生活的其他家庭成员名下无非经营性用途汽车（残疾人功能性补偿代步机动车除外）。6 .本人及共同生活的其他家庭成员未因打架斗殴、赌博、吸毒或实施违法犯罪行为故意造成自身伤害和财产损失。7 .本人及共同生活的其他家庭成员在达到法定就业年龄且有劳动能力时，无不正当理由不就业或劳动。8 .本人及共同生活的其他家庭成员已阅读了解并同意临时救助申请及居民家庭经济状况核对的相关法律、法规、规章、规范性文件的规定。以上承诺如有虚假,本人及共同生活的其他家庭成员愿意接受行政主管部门依法依规做出的处理决定。申请人（签字按指纹）：口期：年月日注:本XX市临时救助申请书应由申请人本人亲自签名确认：特殊情况下：无民事行为能力或限制民事行为能力人由其监护人代为签名，同时注明代签原因。监护人非共同申请人的，应当提交监护人身份证明文件。对于弄虚作假或隐瞒收入、财产状况，骗取临时救助待遇的人员，相关信息将计入有关部门建立的诚信体系：构成犯罪的，依法追究法律责任。
