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1、心内科病毒性心肌炎疾病诊疗精要一、概述病毒性心肌炎系心肌中有局限或弥散性的急性、亚急性或慢性炎性病变。致病因子为多种病毒，其中以柯萨奇B（简称CB）病毒感染最多见。近年发现除病毒直接作用于心肌外，并存在细胞（主要为T细胞）介导免疫的致病作用，加重了对心肌的损害。主要病理变化为心肌纤维间有炎性细胞浸润,心肌纤维变性，细胞发生溶解或坏死，病变常涉及心肌起搏及传导系统。临床表现取决于病变之广泛程度，轻者可几无症状，重者可突发猝死或演变成扩张性心肌病。近一二十年来，本病的发病有逐年上升的趋势，以青年及少儿发病率为高。本病在中医属“心痹、心悸、怔忡”范畴，危重者可归之于“心力衰竭、厥脱”范畴。二、病因病
2、理本病因于外感诱发的内伤疾病，其发病涉及内外二因。外因为心邪病毒（简称“邪毒”），此为六淫时邪，均具有从外感受、四季皆可发病、有表证等相同处，但邪毒还有侵心性、易耗气伤阴（血）、深伏不易骤除、反复缠绵等特点。内因为正气虚弱、心气不足，其形成固与体质有关，然多数起于劳累诱因，所谓“劳则气耗:本病的病理机制为心气虚弱，肺卫功能失调，时邪病毒乘袭，心脏御敌之力削弱，邪毒得以入血循脉、客留舍心，心脏之气不得其正而发病，其中心气虚弱为关键因素。心气虚弱，日久伤阴，可致气阴两虚；心气虚弱，运血无力，可致瘀血阻滞心病及脾，一则气血生化乏源，而致心脾气血两虚；一则脾病失健，水湿不化，痰湿内生；若心虚及肺，卫外
3、失固，可反复感受外邪，致使病情反复发作，迁延难愈；若心虚及肾，命门火衰，不能制水，水邪泛滥肌肤则水肿，凌心射肺则见喘逆危证；若心阳暴脱则可致猝死。综上可知，心气虚是影响本病发生、发展、转归、预后的基本病理。三、诊断我国目前尚不能普遍开展病原学检查，因此主要依靠流行病史、临床资料以及排除其他心脏病而做出诊断。（一）上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏症状体征上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏病症状体征如心悸、胸闷、心前区疼痛，活动后呼吸困难，以及重度乏力等，严重者有充血性心力衰竭表现，甚或出现阿-斯综合征；心脏听诊发现舒张期奔马律，具有一定诊断价值;其他尚可出现第一心音明显减弱
4、，心脏扩大，心脏收缩期杂音，心包摩擦音。（二）半数以上有心律失常以各类早搏和传导阻滞最多见，如多源、成对室早，窦房、房室、束支传导阻滞；尚有自主性房性或交界性心动过速，房扑、房颤，阵发性或非阵发性室速、室扑、室颤。（三）有心肌损害的参考指征两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.OlmV或ST段抬高或出现异常Q波病程中血清CTnI或CTnT,CK-MB明显增高；超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。（四）病原学检查（1）急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。（2）取患者间隔2周以上的2份血清，当第二份血
5、清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍，或一次抗体效价1：640为阳性，1：320为可疑阳性（具体值不同实验室可有差异）。（3）病毒特异性IgMl:320者为阳性,如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染；但若仅有血中肠道病毒核酸阳性，则可能为其他肠道病毒感染。四、鉴别诊断（一）风湿性心肌炎风湿性心肌炎具有心脏以外的表现，如游走性关节炎、皮下小结、环形红斑等，心脏瓣膜可闻及特异性杂音，红细胞沉降率、抗链球菌“0”增高。（二）冠心病冠心病发病年龄多在50岁以上，有动脉粥样硬化的易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，发病缓慢，冠状动脉造影可资鉴别。（三）甲状腺功能亢进症有甲亢病史，甲状
6、腺功能检查可助鉴别。（四）二尖瓣脱垂综合征心脏听诊及心脏超声检查可助鉴别。（五）中毒性心肌炎中毒性心肌炎发生在细菌感染过程中，有细菌感染的病史和典型的临床表现，随着感染的控制，心肌炎的表现也得以缓解。五、并发症（一）心律失常超过50%患者可并发心律失常，一部分相当顽固，极少数严重者为高度房室传导阻滞，室性心动过速可危及生命。（二）心力衰竭部分患者进入慢性期后，心脏进行性扩大，心功能减退,形成慢性充血性心力衰竭。少数重症患者在急性期内可突发急性左心力衰竭，出现急性肺水肿，救治不及时可致死亡。（三）心源性休克重症患者心脏泵功能衰竭，使心排出量急骤降低而导致全身脏器组织血流灌注不良，周围循环衰竭，救
7、治不及时可迅速致死。六、中医证治概要本病多虚实夹杂，病初以邪实为主要矛盾，实中夹虚,治疗重在祛邪，兼以补虚，时时顾护心之气阴。在辨证正确的情况下大胆使用补气药，且量要大，不能因急性病而不能补，即使夹有外感，一般阴虚、火旺、痰热等证在用解表、滋阴、清热化痰的同时，仍可用补气药，只是用量要适当控制；病变中后期以正虚为主要矛盾，基本病理特征为气阴两虚，兼余邪留恋，治疗重在扶正，调补心之气血阴阳，兼清余邪。本病后期，病变累及多个脏腑，包括心、肺、肾、肝、脾等，同时病变中产生的痰浊瘀血等病理产物反过来对包括心脏在内诸脏腑产生有害影响，因此，对本病重在治心而不专于心，调理受累之脏腑，清除病理产物，有助于促
8、进心脏功能恢复。由于心主血脉之功能失常，病程中常夹有显性或隐性的阴（血）虚血瘀证，故治疗本病时常佐以滋阴养血，活血通脉之品。本病源于本之正虚，卫外功能低下，极易因反复外感而复发，并且每复发一次，病变加重一次，正气愈伤。故在病愈后，当继续扶正为要，如常服玉屏风散、生脉散，有助于提高正气，俾正气旺盛，卫外充实，以绝复发之由。七、辨证施治（一）分型施治1.邪毒扰心主症：发热，或微恶风寒，咽痒喉痛，肌肉酸痛常较明显，或咳嗽咳痰，心悸胸闷，心前区隐痛，气短乏力，汗出心烦。舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数或数。治法：疏风清热解毒，益气滋阴宁心。处方：银翘散合生脉饮加减。银花IOg,连翘12g,板蓝根15g,荆
9、芥10g,丹参15g,生甘草6g,太子参15g,麦冬12go阐述：银花、连翘、板蓝根清热解毒；荆芥疏风发汗逐邪；太子参、麦冬益气滋阴，扶正达邪；丹参养血活血，因心主血，心被邪侵，血行必受其碍，活血则有利正气恢复,又可助驱邪之力；生甘草清热解毒，助正达邪。若表邪重,恶寒、畏风明显，苔薄白者，加防风10g,紫苏10g；咽喉痛甚，加桔梗6g、山豆根10g；湿热蕴脾，症见泄泻腹痛，苔黄腻者，加黄连5g、木香10g、黄苓12g；心络不和，症见胸痛者，加炒延胡索12g、矶郁金12go气虚甚，症见心悸怔忡者,加炙黄芭12g、炙甘草9g。2,心气虚弱主症：心慌，胸闷隐痛，气短乏力，不耐活动，自汗,易外感。舌质
10、淡，苔薄白，脉细弱或结代。治法：补益心气。处方：举元煎加减。党参12g,炙黄芭15g,炒白术12g,炙甘草6g,当归10g,炙桂枝6g,炒白芍10g,苦参15g。阐述：党参、黄芭、白术、甘草补益心气；桂枝、白芍调和营卫，固表止汗，甚符难经：“损其心者，调其营卫”之旨；桂枝温通心阳，又可增强益气功能；当归养血活血,行血中瘀滞；苦参辨病用药，抗病毒、抗早搏，尚能制约以上药物的温热燥性之弊。若气虚甚，见气短乏力明显者，加太子参12g,增加黄芭用量至30g；气虚及阳，症见肢冷不温、怕冷者，加仙灵脾12g、熟附片6g；气阳欲脱，症见气喘，倚息不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，加熟附片10g,人参I
11、Og（另炖），煨龙骨30g,煨牡蛎30g；瘀血较显，见胸痛、舌紫者，加三七9g,丹参15g；兼脾胃不和，症见脱痞、便滤者，加木香9g、砂仁3g（后下）。3 .气阴两虚主症：心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，失眠多梦，口舌干燥，咽部不适。舌淡尖红少津，苔薄白或淡黄，脉细数或结代。治法：益气滋阴，养心安神。处方：人参芍药散加减。太子参15g,炙黄芭15g,麦冬10g,玉竹10g,白芍10g,炙甘草5g,山萸肉10g,石菖蒲10g,板蓝根30go阐述：太子参、黄芭、炙甘草补心气；麦冬、玉竹、白芍滋心阴；山萸肉益气滋阴，收敛正气；石菖蒲宁心安神;板蓝根清利咽喉，清热解毒。若阴虚明显，症见烦扰不宁,手足心热
12、者，加生地15g、莲子心3g。夹有痰火，症见口苦、苔黄腻者，加黄连3g,竹沥半夏10g；本证进一步发展至气血阴阳俱亏时，症见面黄无华、畏寒者，加炙桂枝9g、阿胶IOg（洋化）、当归10g,去玉竹、板蓝根，增甘草量为10g；夹有瘀滞，症见胸痛，舌质黯红或瘀斑瘀点者，加丹参15g、炒延胡索12g；兼胃气郁滞，症见脱痞闷胀，纳少不馨者，加陈皮9g、炒枳壳IOgo4 .心阳虚损主症：心悸气短，怔忡，动则气促，胸憋闷疼痛，形寒肢肿，面色虚浮，面白无华。舌淡胖，苔白，脉细沉迟，或结或代。治法：温阳益气，活血利水。处方：参附汤合右归饮加减。人参10g（另煎），制附片10g,熟地12g,山萸肉12g,枸杞子1
13、0g,杜仲10g,肉桂6g,益母草15g,炙甘草6g。阐述：以参、附、桂温阳散寒，益气强心；熟地、山萸肉、枸杞子、杜仲补益心阳；阳虚血滞，血不利则为水，取桂枝、益母草活血以利水。水肿严重加车前子30g（布包）、玉米须1020g;心胸疼痛，加降香10g,失笑散10g,三七10g；喘甚不得卧加亭茂子30g；汗多不止加炙黄芭3060g,浮小麦30g；若阳损及阴，阴阳两虚者，可加麦冬10g.五味子5g；如出现面色苍白，喘促不宁，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝，为正气不支，心阳暴脱，宜中西医结合抢救，中医亟宜回阳救逆，改用参附龙牡四逆汤：吉林红参30g,制附片30g（先煎20min）,干姜10g,炙甘草1
14、5g,生龙牡各30go（二）中成药1 .生脉注射液适应证：适用于本病气阴两虚证。用法：生脉注射液2060mL加入5%或10%葡萄糖注射液250500mL内静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。2 .丹参注射液适应证：适用于本病表现血行失畅者。用法：丹参注射液2040mL加入5%或10%葡萄糖注射液250500mL内静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。3 .黄茯注射液适应证：适用于本病表现气虚证为主者。用法：本品2030mL加入5%或10%葡萄糖注射液25050OmL内，静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。4 .参附注射液适应证：适用于本病心阳虚损证。用法：本品4080mL加入5%或1
15、0%葡萄糖注射液25050OmL中，静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。5 .补心气口服液适应证：适用于本病气虚为主证者。用法：本品每次IOInL,口服，每日2次。6 .滋心阴口服液适应证：适用于本病心阴不足证。用法：本品每次IOnIL,口服，每日2次。7 .心可舒适应证：适用于本病兼有瘀血证及胃气不和者。用法：本品4片，口服，每日3次。8 .心宝适应证：适用于本病心阳虚证，尤适宜心跳缓慢者。用法：本品每次2粒，口服，每日2次。9 .双黄连口服液适应证：适用于本病急性期及本病兼外感风热证者。用法：本品每次IOInL,口服，每日2次。八、特色经验探要（一）专家经验1 .急性期治疗（1）以清热解毒、凉血活血为主：热毒侵心是本期的关键，故治疗以清热解毒、凉血活血为主。本期治疗以祛邪为主，解毒祛邪一定要彻底，不应因肺卫表证的消除而过早弃用解毒之剂，务求彻底清除隐患，以免温热毒邪留恋心肺,使病情反复。药用金银花、黄苓、板蓝根、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍、丹参、葛根、枳壳、郁金、炒麦芽等。（2）注重怯邪，益气养阴贯穿始终：以“清热利湿化痰，活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路，紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键辨证施治，消除病邪，保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛茅子、贯众、虎杖等；常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、慧萩仁
