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1、最新动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理的临床实践指南解读欧洲血管外科学会EuropeanSocietyforVascularSurgeryzESVS)于2022年5月在线首发了2023版动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理的临床实践指南口(以下简称新版指南入新版指南囊括了疾病评估、无症状性颈动脉狭窄(asymptomaticcarotidstenosis,ACS)的管理、症状性颈动脉狭窄(symptomaticcarotidstenosis,SCS)的管理、颈动脉狭窄手术相关问题、椎动脉狭窄的管理等11个方面的内容。新版指南一共包含了133条推荐，是对2017版ESVS指南2的更新和补充，其
2、中11条推荐更新了证据等级或推荐强度,38条为新发布的推荐。指南的推荐均按照欧洲心脏病协会证据分级系统给出相应的推荐强度和证据等级(表1-2I无论是国外还是国内，卒中都造成了严重的社会和经济负担，也是居民死亡的主要原因之一3-4在我国缺血性卒中病例约占所有卒中病例的80%5,而动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因6o本文根据新版指南中的循证医学证据,结合我国临床实际,对指南内容尤其是更新的推荐内容进行解读，以期帮助临床医务人员更好地管理动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉患者，降低相关的卒中风险。1、颈动脉疾病评估颈动脉和椎动脉狭窄的评估首先需要明确其相关的脑血管事件。新版指南明确给
3、出了短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA频发性TIA、卒中和进展性卒中的定义7-9,明确诊断与干预措施的选择密切相关。对于颈动脉狭窄的测量方法，新版指南推荐采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialzNASCET)的方法10,但需要注意的是由于远端颈内动脉塌陷，应用NASCET的方法计算慢性近闭塞病变(nearocclusion)的颈动脉狭窄率是不准确的,可能的情况下可以将对侧正常的颈内动脉直径作为参考。评估颈动脉病变的推荐影像学手段仍然是多普勒超声、计算机断层成像血
4、管造影(computedtomographicangiography,CTA)和/或磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)(IBl在颈动脉评估方面多普勒超声与CTA和MRA相比,其敏感性和特异性都相当口1-12,其重要性值得肯定。因此多普勒超声作为第一线影像评估手段，对于拟行颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA)的患者，其他超声检查者的重复颈动脉多普勒超声评估可以等价于CTA或MRA(IBl只有对于拟行颈动脉支架成形术(carotidarterystenting,CAS)的患者,需要额外的CTA或MRA检查来提供主动脉
5、弓、颅内动脉循环等方面的信息(IB)。动脉内数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)并不推荐常规用来评估，除非存在相关无创影像检查结果不一致的情况(B)O值得注意的是，新版指南的这四条建议与2017年版指南相比2,虽然使用了同样的参考文献，但其证据级别从A降到了Bo2、ACS的管理2.1 ACS最佳药物治疗(bestmedicaltherapy,BMT)无论是ACS患者还是SCS患者,改变生活方式都是非常重要的，新版指南推荐健康饮食、戒烟和适量的体育锻炼(IB),并新引用了OConnor等13在2020年的研究结果，强调了健康饮食和体育锻炼在降低心
6、血管事件风险方面的有效性。在抗血小板药物治疗方面，目前只有两项较大的临床研究评估了狭窄程度大于50%的ACS患者单抗血小板治疗的效果其中一项RCT研究口4并没有显示出单抗在心血管事件复合终点方面的优势，另一项研究口5虽然显示了单抗的获益，但研究类型为观察性队列研究。另一方面，大约2/3的ACS患者存在亚临床冠状动脉疾病(coronaryarterydiseasezCAD)16,大部分中重度狭窄的ACS患者死于心血管事件17。因此,虽然新版指南仍然推荐狭窄程度大于50%的ACS患者应用低剂量阿司匹林预防,但是推荐级别已经从2017版指南的IA降到了目前的11aC0而对于不能耐受阿司匹林的患者，新
7、版指南不仅提出可以应用氯叱格雷抗血小板治疗。而且由于新证据的18引用，新版指南还提出，如果患者既不耐受阿司匹林也不耐受氯毗格雷，可以考虑应用双嚓达莫单抗血小板治疗(11aC对于拟行CEA手术治疗的患者，新版指南的新推荐是低剂量的阿司匹林治疗（75325mg/d）（IB）,而逆行CAS治疗的患者，新版指南仍然推荐术前使用阿司匹林和氯毗格雷双抗治疗，其中氯口比格雷术前至少应用3d或在紧急情况下可以用300mg负荷量，而术后双抗治疗至少应用4周，然后可改为单抗治疗（IB）,对单抗药物的选择新版指南并没有倾向性。在降脂治疗方面，他汀类药物依然是首选（B）,只不过新版指南的证据级别降为了B级。依折麦布作
8、为辅助降脂药物，并没有专门针对它的推荐内容。近些年有新的研究19-20肯定了新型降脂药前蛋白转化酶枯草溶菌素9proproteinConvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制剂在降脂、稳定斑块和降低心脑血管风险方面的作用，虽然这些研究并不是针对ACS的患者，但是新版指南还是采纳了证据并作出推荐，即对于他汀类药物不耐受的患者,可以考虑应用PCSK9抑制剂来降脂治疗（11aC1新版指南未对高血压和糖尿病患者的管理提出新的推荐。2.2 ACS筛查从卫生经济学和患者的可能获益情况出发，该指南并不推荐对普通人进行常规的颈动脉筛查（InC）,这与其他主流的颈动脉相关指南
9、21-22一致。颈动脉狭窄的危险因素包括高龄、男性、吸烟、糖尿病、卒中史、冠心病、外周动脉疾病、高血压、高血脂等23-24。对于具有2个及以上危险因素的患者可以进行选择性颈动脉筛查（11bB）,一方面可以确保高检出率，另一方面可期望降低相关患者的心脑血管风险。2.3 ACS治疗方式选择ACS的治疗选择是近几年比较有争议的话题，尤其是BMT的普及和发展ACS患者的卒中风险已经明显降低。一项大型的队列研究25显示，狭窄率在50%69%的ACS患者，年卒中发生率仅为0.31%,5年累积卒中发生率为1.2%。不过也有研究26显示,狭窄率在70%以上的患者，5年同侧卒中发生率可达14.6%新发布的关于A
10、CS患者治疗方式对比的随机对照研究27,虽然因招募问题最后分成了2个子研究，分别对比了CEA联合BMT和BMT以及CAS联合BMT和BMT的临床终点,其结果显示三种治疗方案在30d卒中或病死率以及5年内同侧卒中发生率方面无明显统计学差异。虽然新发表了以上关于ACS的研究结果，但是新版指南关于治疗方式的推荐意见没有改变。新版指南认为有高卒中风险的ACS患者接受CEA或CAS治疗才会有获益，当然这一观点与近几年的研究结果并不矛盾。与ACS患者卒中风险增加的相关因素包括同侧无症状脑梗死灶、狭窄程度明显进展、高危性质斑块、脑血管反应性受损、微栓子监测阳性等，值得注意的是新版指南撰写专家组并未将狭窄程度
11、考虑为危险因素，后续可能还要根据其他大型随机对照研究的结果再做定论。对于高卒中风险且狭窄率在60%99%的ACS患者,只要能达到30d卒中或病死率小于3%且患者预期寿命大于5年的设定目标，新版指南推荐手术干预。对于平均手术风险的ACS患者，CEA(11aB)或CAS(11bB)都可作为手术干预的选择(图1%这一点与2021版美国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)指南21有所区别。在2021版SVS指南中，对于低手术风险且狭窄率大于70%的ACS患者，推荐CEA作为手术干预选择，而没有推荐CAS。而新版指南编撰专家组认为对于平均手术风险的患者，根据已有的研
12、究28-30证据,CEA与CAS在术后30d的临床终点和长期随访终点方面几乎没有差异，因此在手术干预选择上可以考虑CAS0对于高手术风险的ACS患者，新版指南倾向于推荐CAS治疗(11bB),但同时也应该满足30d卒中或病死率小于3%且患者预期寿命大于5年的设定目标。需要注意的是，高手术风险是参考SAPPHIRE研究31的标准,但该研究中ACS患者的围手术期卒中或死亡风险是5.8%(CAS)vs.6.1%(CEA所以如果做不到3%的限定目标,其实可以考虑单纯的BMT治疗方案。2.4 认知功能改变目前ACS与认知功能受损相关研究较多32-33,结果复杂不一，还未有特别明确的结论，可能认知功能受损
13、与多方面因素有关。颈动脉血管重建对患者认知功能的改善效果也不明确33。因此对于狭窄率为70%99%的ACS患者,新版指南并不推荐以改善认知功能为目的的颈动脉重建治疗。3、SCS的管理3.1 颈动脉和椎动脉相关症状SCS或椎动脉狭窄是指近6个月内与颈动脉或椎动脉供血范围一致的缺血症状（表3）,往往具有相应动脉供血区域的特异性，但是因为存在交通动脉和脑血管变异，有时候症状区域可能会有交叉。但是所谓的非半球症状，比如孤立性的晕厥、头晕、复视、耳鸣、眩晕等，并不一定与颈动脉或椎动脉相关。具有这些症状的颈动脉或椎动脉狭窄患者也不被认为是症状性患者，而且也没有证据显示这类非半球症状的颈动脉或椎动脉狭窄患者
14、能够从动脉重建手术中获益。3.2 SCS患者BMTSCS患者的BMT与ACS患者的相似，包括改变生活方式、抗血栓治疗、降脂治疗、血压和血糖管理等方面。其中生活方式的改变措施跟ACS患者的管理方式是一样的。而在抗血栓治疗方面，ACS患者抗血小板治疗的目的是降低患者的心血管事件风险,而SCS患者抗血小板治疗更主要的是为了降低早期的卒中复发风险,这也得到了一些研究34-35结果的支持，因此SCS患者的抗血小板治疗方案有所不同，新版指南也因此提出了一些新的建议。对于不考虑颈动脉重建治疗的SCS患者，在症状出现后建议应用阿司匹林联合氯哦格雷双抗治疗21d,然后可以改为氯口比格雷单抗或阿司匹林联合双嚓达莫
15、抗血小板治疗(IAl这里之所以推荐氯口比格雷单抗作为后续治疗,是因为在预防卒中复发方面氯毗格雷单抗的效果与阿司匹林联合双嘴达莫的效果相当36。若不能耐受阿司匹林和氯毗格雷，可以考虑应用双喀达莫或替格瑞洛单抗治疗37-38(IBb对于拟行CEA的SCS患者，传统的外科观念认为抗血小板治疗会增加围手术期出血的风险，对于CEA术前抗血小板药物的应用相对谨慎。但是无论从SCS患者的脑血管事件治疗方面考虑,还是从降低围手术期卒中风险方面考虑，抗血小板药物治疗甚至双抗治疗都可能是有益的。而且研究39-40表明，围手术期应用抗血小板药物甚至双抗治疗,并不会明显增加手术区域的血肿风险。因此对于近期有症状且拟行
16、CEA的SCS患者，新版指南推荐在排除脑出血的情况后，抗血小板治疗应该贯穿整个围手术期并且长期应用(IA),若考虑应用单抗治疗，可以采用低剂量阿司匹林(75325mg/d)的方案(IB),14d可以进一步降低阿司匹林剂量(75162mg/d)(11aBX围手术也可以考虑应用双抗治疗方案(11aC若患者不能耐受阿司匹林或氯毗格雷,可考虑改用双口密达莫单抗(IC1无论是何种抗血小板治疗方案，都不应该影响限期的CEA手术治疗(ICX这些新的推荐为SCS患者的围手术期管理提供了新的思路，当然其中双抗治疗的应用可能还需要一个逐步接受适应并且根据各国情况而加以改进的过程。对于拟行CAS的SCS患者，新版指南对于抗血小板治疗的建议与2017版指南无明显变化,即术前阿司匹林联合氯叱格雷双抗治疗,其中氯哦格雷术前至少应用3d或在紧急情况下应用负荷
