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1、最新新生儿肠道手术围术期管理共识指南要点解读摘要加速康复外科(ERAS)是指以循证医学证据为指导，在围术期采取一系列的优化管理措施。自2001年ERAS概念被提出至今，国际ERAS协会已颁布十余部外科手术指南，涵盖妇产科、骨科、心血管外科等多个领域。2020年5月，ERAS协会发布首个新生儿肠道手术围术期管理共识指南,为新生儿围术期管理提供了多项循证依据。本文旨在对该指南进行解读,为医护人员提供循证参考，以期改善新生儿肠道手术围术期的护理质量，进一步提高患儿生存质量。加速康复外科(EnhancedRecoveryAfterSurgeryzERAS)的理念是指在围术期综合应用多学科方法，提供一种
2、标准化、基于循证证据的医疗护理计划，以减少手术应激和并发症，加快患者术后康复、减少住院时间1,其核心为减少患者的创伤和应激损害。目前，ERAS理念在成人外科手术中已取得较大的发展和成功，有效降低了患者术后并发症发生率、缩短了住院时间、减轻了患者的医疗负担2,3,4。但新生儿作为一类特殊的人群，生理和心理均发育不成熟，较成人和儿童面临着更为复杂的围术期应激，传统的围术期处理措施已远不能满足患儿的健康需求，ERAS在新生儿群体中的发展显得更为迫切和重要。为提高患儿肠道手术围术期的护理质量，加快患儿康复，2020年ERAS协会发布了首个新生儿肠道手术围术期管理共识指南，以下将对该指南的推荐意见进行解
3、读，以期为临床护理工作提供循证医学依据。1指南概况ERAS协会在指南中共提出了17项推荐意见,主要包括：手术方式、抗生素预防用药、预防术中低体温、围术期液体管理、围术期镇痛、最佳血红蛋白水平、围术期沟通、父母参与、围术期营养管理、再灌注喂养。新生儿肠道手术围术期护理推荐意见该指南证据质量及推荐强度采用GRADE系统进行分级评估,证据质量分为高、中、低和极低四级；推荐强度分为强推荐和弱推荐，强推荐表示指南委员会专家确信相关的干预措施利大于弊，弱推荐表示指南委员会专家认为干预措施有可能利大于弊，但其把握度不大6。从结果看，获得指南推荐的项目证据支持中等，有6项高质量证据及4项中等强度证据，其余为低
4、或极低证据；推荐包括8项强推荐及9项弱推荐。2指南内容解读2.1 手术方式的选择先天性肠闭锁是新生儿常见的消化道畸形，也是新生儿发生肠梗阻最常见的病因，以空肠和回肠部位最为多见7,临床中常会根据闭锁部位和患儿情况等多种因素选择手术方式，通常不同术式潜在的复杂性和并发症发生率各不相同8。目前，肠切除一期吻合术（PA）被认为是无特殊情况下最合理的手术方式PA可保持肠道连续性，无需进行二次手术闭合屡口，但由于吻合口远端和近端肠管的发育差异及肠动力障碍，PA术后吻合口漏和肠梗阻的发生率会增高9,而有研究显示肠闭锁术后50%的败血症可由吻合口漏造成10,从而增加死亡风险。虽然以往有研究证明了PA具有缩短
5、住院时间、降低再入院率的优点口1,但其不一定是最安全的术式。2.2 抗生素预防用药2.2.1 术前预防性使用抗生素手术部位感染（SSI）是新生儿外科患儿面临的严峻问题，发生SSI患儿的死亡风险是未发生SSI患儿的2-10倍口2o仅有低质量证据支持成人外科手术切皮前60min预防性使用抗生素可以降低SSl发生率13。但新生儿外科患儿发生SSI的危险因素众多且复杂，Apgar评分、胎龄、手术时间等均可能是其影响因素14。目前，针对新生儿外科患儿术前是否预防性使用抗生素尚不明确，且鲜有相关研究，仅能从药动学角度考虑，从成人研究中推断新生儿术前60min预防性应用抗生素可能也有效。2.2.2 术后使用
6、抗生素持续时间国外研究结果显示，新生儿外科患儿术后SSl发生率为0.7%16.6%,SSI可直接导致住院时间延长，且增加了患儿死亡风险15。但目前新生儿是否在术后持续使用抗生素超过24h仍存在争议。一项大型观察性研究结果表明，二、三类切口患者术后是否使用抗生素超过24h的SSI发生率间没有统计学差异15;一项RCT结果显示，幽门环肌切开术后使用单一抗生素的患JL与未使用抗生素的患儿间SSl发生率仍无差异16。新生儿免疫功能不完善，鉴于安全考虑目前临床中通常采用联合、长期用药，但与此同时侵入性念珠球菌感染和耐药性的风险增加，因此，应在手术部位发生感染或伤口污染的情况下合理用药。2.3 预防术中低
7、体温新生儿体温调节中枢发育不完善，且术中受手术间环境、静脉滴注、麻醉等多种因素影响，低体温发生率高达50%以上17。低体温可能造成患儿机体功能紊乱，如循环血量降低、新陈代谢降低、凝血功能紊乱等。研究显示,腹部复杂手术中预防低体温可降低切口感染率、减少患儿出血口8o因此，应采取有效措施预防低体温的发生，如调节手术间温度、术中温毯保温、恒温加热静脉滴注液体等,以减少低体温的发生、减轻术后应激反应，从而改善患儿结局。2.4 围术期液体管理新生儿围术期合理的液体管理是维持代谢和体液平衡的重要保证。葡萄糖是新生儿中枢神经系统的唯一能量来源，而血糖是决定新生儿围术期是否进行静脉滴注的关键。低血糖和高血糖均
8、会对新生儿的神经系统及脏器造成损害19。新生儿能量储存少、新陈代谢旺盛、肾脏对葡萄糖重吸收少,若术前长时间禁食和应激反应，极可能发生低血糖，对神经造成永久性损伤19,仅靠应激反应不能维持正常血糖,术中输注5%葡萄糖溶液可有效降低低血糖发生率；但是，由于麻醉可引起应激性血糖升高，输注葡萄糖过量也可能导致高血糖、渗透性利尿、血容量减少等不良后果20。对于患儿术中是否输注葡萄糖仍存在争议，以上研究均未说明输注葡萄糖对患儿的远期影响。除此之外，对于围术期液体的管理还有研究不建议在围术期静脉滴注低渗溶液，因为可能加重低钠血症的风险；此外，只有在单独使用晶体溶液不能恢复血容量且无输血指征时才建议使用胶体溶
9、液21。但以上证据质量均不足，不能做出强推荐。2.5 围术期镇痛新生儿的疼痛调节中枢发育尚不完善，其对疼痛应激、情绪、代谢反应强烈且弥漫，在神经内分泌学上的反应程度是成人的35倍22。疼痛刺激可对新生儿造成一系列的心理及生理效应，对其远期的脑发育有一定的不良影响。目前，临床上常用的镇痛药物分为非苗体类药物、阿片类药物、局部麻醉类药物三类。但由于新生儿特殊的生理及药物代谢特点，容易对镇痛药物产生严重的不良反应。对新生儿外科患儿进行疼痛的评估，制定详细的疼痛管理方案非常有必要。2.5.1 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚被认为是一种既可以克服阿片类药物不良反应，又可以实现满意镇痛效果的药物，较口腔或直肠给
10、药，静脉给药更方便、安全且起效快。研究证明静脉给药后5min内能达到较高的血液浓度从而起到镇痛效果23。CEELIE等24的研究比较了静脉注射对乙酰氨基酚与吗啡对新生儿和婴幼儿外科术后的镇痛作用，与连续使用吗啡组相比，术后间歇使用对乙酰氨基酚的患儿在48h内对吗啡的需求量显著降低，具有取代吗啡的潜力。此外，一项Meta分析结果证明，与安慰剂组对比，对乙酰氨基酚可以降低术后恶心呕吐发生率，且导致肝脏毒性的概率小25。对乙酰氨基酚是多模式镇痛的重要组成。2.5.2 阿片类药物吗啡和芬太尼是新生儿重症监护病房（NICU）最常用的阿片类镇痛药物，不良反应包括术后恶心呕吐、便秘导致的胃肠功能抑制，此外还
11、可能导致呼吸抑制，但其镇痛效果好。阿片类药物可联合其他机制的镇痛药物或方法进行多模式镇痛，通过阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少药物用量，从而减轻阿片类药物的不良反应，达到最佳疗效26。已有研究证明阿片类药物联合对乙酰氨基酚可减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量，但在使用过程中应尽量缩短阿片类药物使用持续时间、减少剂量，并需持续监测呼吸、评估疼痛24。2.5.3 标准化镇痛方案超声引导下神经阻滞推动了术后局部阻滞镇痛的发展。高质量证据表明：超声引导下区域神经阻滞联合对乙酰氨基酚可减少药物用量，不良反应轻且镇痛效果好。虽然脊柱-硬膜外麻醉联合全身麻醉可减少呼吸系统并发症、缩短排便时间，但超声
12、下区域阻滞在达到理想镇痛效果的同时，可避免硬膜外麻醉穿入神经或血管等风险27。2.5.4 舌下含服蔗糖三萄糖动物实验证明，口服蔗糖能通过甜味刺激激活内源性阿片途径，从而发挥镇痛疗效28。国内外大量RCT证明了蔗糖三萄糖对新生儿镇痛的有效性，其能够减少/减弱新生儿对疼痛的反应。作为一种非药物镇痛手段，口服蔗糖/葡萄糖相对安全,且口服后起效快，2min后达到高峰,并持续10min29o新生儿尤其早产儿对疼痛阈值低，对反复的疼痛刺激更敏感,指南推荐在行足跟采血等医疗护理操作时予患儿舌下含服蔗糖/葡萄糖,以减少疼痛刺激。2.6 最佳血红蛋白水平贫血是我国J用临床常见疾病，贫血会导致血红蛋白合成率降低、
13、免疫抵抗能力减弱从而合并感染等进一步增加死亡的风险30。红细胞(RBC)输注是治疗大多数新生儿贫血的唯一手段，但RBC输注有较多不良后果和潜在风险。目前，新生儿理想的血红蛋白水平还难以确定，输血策略缺乏统一标准。我国尚未出台相应的新生儿输血指南，欧美国家倾向于更为保守、输血阈值更低的限制性输血，认为严格控制输血可减少感染性疾病的传播及铁负荷过重的风险31。一项系统综述中描述：限制性/非限制性输血对患儿的发病率/死亡率并无较大影响,但越来越多的研究倾向于非限制性输血，认为非限制性输血能缩短患儿呼吸机辅助通气时间及吸氧时间，更利于临床恢复31。因此，在输血策略上应权衡利弊，根据患儿具体病情制定输血
14、指征。2.7 围术期沟通多学科团队（MDT）是指来自两个以上相关学科的专家组成团队，针对疑难问题定时定点召开会议，讨论诊疗意见并相互协作，旨在减少患者损伤。MDT与ERAS相结合,能够将不同科室的医疗护理人员组织在一起，对医疗资源进行整合和协调，二者结合能延伸ERAS的应用效果，利于患儿术后康复。规范化的ERAS流程是MDT有效运行的关键32,制定结构化、标准的ERAS流程为基础，保证MDT成员间的有效沟通和合作。2.8 父母参与目前，医疗模式的发展逐渐从治疗型护理转向协同型护理，家庭参与式护理模式逐渐兴起。这种模式旨在帮助父母了解患儿的生理和心理情况，同时满足父母自身的角色需要，并可以营造良
15、好的家庭氛围33。患儿父母在医护人员的培训和指导下参与一些基本护理操作、搂抱患儿等，能够促进术后患儿胃肠蠕动和神经递质的分泌34,也能够确保患儿在出院后得到科学的护理，从而降低再入院率。2.9 围术期营养管理2.9.1 早期喂养目前，术后早期喂养已被证实能够在不造成吻合口漏等手术并发症的同时,减少感染、缩短患儿住院时间35。相对而言，术后较长时间禁食可能引发营养不良,导致生长发育迟缓,影响各器官发育,进而增加患儿病死率。徐皓中等36研究比较了十二指肠梗阻患儿术后24h即开始肠内营养和常规禁食的效果，结果证明早期喂养能够加快胃肠功能恢复，达到康复的目的。但目前早期喂养仍面临一些问题，如术后胃肠道
16、未完全恢复，早期喂养可能导致腹胀和呕吐。其次，早期喂养的途径、喂养量等仍无定论。2.9.2 首选母乳喂养目前，国内外均倡导新生儿接受母乳喂养。VARMA等37对行肠道手术的婴儿进行了回顾性分析，发现术前接受母乳少的患儿出院时体质量增长差。母乳中富含的免疫球蛋白、益生菌和生长因子能改善肠道适应性、提高肠道耐受能力，研究已证明母乳可减少早产儿发生非红系细胞百分比的风险，缩短达到全肠喂养的时间,并促进生长发育38,39。2.9.3 监测尿钠与成人及儿童相比，肠造口的新生儿患儿术后并发症发生率较高，其中营养不良最为常见,约占50%,其次为电解质紊乱40。目前，成人的正常尿钠水平30mmol/L、1030mmol/L被视为机体缺钠、10mmol/L为严重
