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1、最新新生儿呼吸窘迫综合征的防治【摘要】新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，自2006年，来自欧洲多个国家的新生儿专家组每3年回顾一次最新文献，就RDS或有RDS风险早产儿的优化管理达成共识，致力于改善欧洲新生儿的预后。本指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行了更新。一、简介新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，随着近年治疗手段的不断成熟，小胎龄早产儿存活率逐渐增高，但是支气管肺发育不良（BPD）发病率仍然较高。欧洲RDS防治指南2007年首次发布，2010年、2013年和2016年进行了更新，指南中包含现代新生儿重症监护中临床医
2、生可使用的所有资源和经验，获得欧洲儿科研究学会的大力支持。由于肺表面活性物质（PS）和持续气道正压通气（CPAP）的早期使用，典型的胸部X线表现如毛玻璃样改变和支气管充气征目前已很难看到，临床医生主要通过评估患儿病程早期呼吸做功和吸入氧浓度（Fi02）判断是否需要给予PS治疗。2017年欧洲有8156例RDS资料上传到美国VermOntOXfOrd新生儿协作网，数据显示RDS发病率在出生胎龄28周早产儿为80%,胎龄24周则高达90%。55%的极低出生体重（VLBW）婴儿接受PS治疗。欧洲VLBW婴儿慢性肺疾病/BPD发生率约为18%oRDS的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，同时最大
3、程度减少潜在不良反应，包括BPD。许多用于预防和治疗RDS的策略和方法已经过临床试验并被纳入到更新的系统评价中。本指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行更新，采用与既往指南相似的格式总结防治策略，列出循证推荐，使用GRADE等级反映每个推荐意见的证据支持力度。表1证据质At和推荐强度证据质量i质量中等质量低质量极低质量推荐强度ABCD强推荐进行干预弱推荐进行干预12二、产前管理1 .妊娠2830周、存在早产风险的孕妇均应转诊到具有诊治RDS经验的围产中心(Cl)o2 .理想情况下，对妊娠34周内存在早产风险的孕妇至少在分娩前24h给予单疗程产前激素治疗(
4、A1)o3 .妊娠32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前激素治疗超过12周者，可重复给予1个疗程激素治疗(A2)o4 .妊娠32周，紧急分娩前应给予硫酸镁(MgSO4)治疗(A2)o5 .先兆早产的孕妇，可进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白含量测定，以避免不必要的使用保胎药和(或)产前使用激素(B2)o6 .对极早产孕妇应考虑短期使用保胎药治疗，以有时间完成1个疗程产前激素治疗和(或)将孕妇转运至围产中心(B1)o三、产房内稳定阶段1 .尽可能延迟脐带结扎至少60s,以促进胎盘-胎儿输血(A1)o2 .存在自主呼吸的新生儿，可使用面罩或鼻塞CPAP,压力至少6cmH20(B1)o持续肺膨胀
5、(SI)并无长期益处，因此不推荐使用(B1)o如持续呼吸暂停或心动过缓，需使用2025CmH20吸气峰压进行温和的正压通气。3 .复苏时应使用空氧混合仪控制FiO2。生后初始Fi02:出生胎龄28周早产儿为0.30,出生胎龄2831周早产儿为0.210.30,出生胎龄232周早产儿为0.21。根据脉搏血氧饱和度(Sp02)调整Fi02(B2)。4 .胎龄32周早产儿生后5min内Sp0280%(心率100次min)是可接受的(C2)o5 .气管插管仅用于经面罩或鼻塞正压通气无效者(A1)o需要气管插管维持稳定的新生儿应使用PS治疗(B1)o6 .产房内稳定阶段，胎龄28周早产儿应使用塑料袋包裹
6、或严密包裹，并置于远红外辐射保暖台上，以减少低体温的风险(A1)o四、PS治疗1.患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂(A1)o2 .早期治疗性应用PS是RDS标准治疗策略(A1),但若生后需气管插管维持稳定时，可在产房内使用PS(A1)O3 .RDS患儿应在疾病早期尽早使用治疗性PS。推荐方案为：CPAP通气压力至少为6cmH20,Fi020.30病情仍加重者应给予PS治疗(B2)。4 .首剂200mg/kg猪肺磷脂注射液治疗RDS的效果优于100mg/kg猪肺磷脂注射液或100mg/kg贝拉康坦(A1)o5 .如果临床医生有使用LlSA技术的经验，对于有自主呼吸并接受CPAP治疗的患儿优
7、先选用LISA方法给予PS(B2)o6 .如存在持续需高浓度氧等RDS病情进展的证据，并排除了其他问题，可给予第2次、少数情况会给予第3次PS治疗(A1)o五、复苏稳定后的氧疗1 .接受氧疗的早产儿目标Sp02应在90%94%(B2)。2 .报警值应设置为89%和95%(D2)o六、无创呼吸支持1 .所有存在RDS高危因素的新生儿，例如出生胎龄30周但无需气管插管复苏的新生儿，出生后应立即使用CPAP(A1)o2 .提供CPAP的设备并不重要，但应使用短双鼻孔鼻塞或面罩，起始压力68cmH20(A2)o之后根据病情、Sp02和灌注情况调整呼气末正压(PEEP)(D2)o3 .CPAP联合早期治
8、疗性使用PS是RDS患儿的优化治疗方案(A1)o4 .与双水平气道正压(BIPAP)相比，呼吸机提供的同步无创正压通气(NIPPV)可降低拔管失败率，但在降低BPD发生率等方面并无远期优势(B2)o5 .经鼻高流量氧疗(HFNC)可减少鼻部损伤，在撤离呼吸机阶段可作为替代CPAP的选择(B2)o七、机械通气策略1 产房复苏稳定后，其他呼吸支持均失败的RDS患儿应使用机械通气(A1),并尽量缩短机械通气时间(B2)o2 .首选通气模式由临床团队自行决定。但若使用常频机械通气，应使用目标潮气量通气(AI)o3 .撤机过程中，pH7.22的中等程度高碳酸血症是可允许的(B2)o4 .咖啡因可用于促进
9、撤机(A1)o所有存在需要机械通气风险的患儿，使用无创呼吸支持者应早期使用咖啡因(CDo5 .对机械通气厂2周后仍不能拔管撤机的患儿，可进行短疗程低剂量或极低剂量并逐渐减量的地塞米松治疗，以促进拔管(A2)o6 .存在BPD极高风险的患儿可考虑吸入布地奈德治疗(A2)o八、疼痛与镇静根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物(D1)o不推荐机械通气的早产儿常规使用吗啡和输注咪达喳仑(A1)o九、监护和支持治疗1 .核心温度应始终维持在36.537.5(C1)。2 .置于加湿的保暖箱时，多数早产儿起始静脉液体量为7080ml(kgT),极度不成熟的早产儿可能需要更多的液体量(B2)o应根据血清钠
10、水平、尿量和体重下降情况调整液体量(D1)o3 .出生后应开始肠外营养。生后第I天开始补充氨基酸，起始量12g/(kgd),快速增加至2.53.5g/(kgd)(02)。生后第1天开始补充脂肪乳剂，如果可耐受,脂肪乳最多可加至4.0g/(kgd)(C2)o4 .如果血流动力学稳定，应在生后第1天开始母乳肠内喂养(B2)o十、维持血压和组织灌注1 .如果确定存在组织灌注不良的证据，如少尿、酸中毒、毛细血管充盈时间延长，应积极治疗低血压，而不仅仅是依赖血压的数值(C2)o2 .如果决定通过治疗关闭动脉导管，可选用叫喋美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚(A2)o3 .血红蛋白浓度应维持在可接受的范围内。Hb阈值：严重心肺疾病患儿为120g/L(HCT36%),氧依赖的患儿为110g/L(HCT30%),生后超过2周且稳定的患儿为70g/L(HCT25%)(C2)。十一、其他注意事项1. PS可用于治疗RDS合并先天性肺炎(C2)o2. PS可用于改善肺出血患儿的氧合(CDo3. 早产儿使用iN0治疗需谨慎，仅限用于临床研究或明确严重肺动脉高压患儿的试验性治疗(D2)o
