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1、最新慢性阻塞性肺疾病年度进展慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，临床表现为慢性咳嗽、咳痰和逐渐加重的呼吸困难，具有明显的异质性。慢阻肺是全球发病、致残和致死的一个日益重要的原因，严重危害人类健康。近年来，越来越多的临床研究开始从多个维度探索慢阻肺的表型特征，新的治疗靶点、循证医学证据和观点、策略不断涌现。本文通过WebofScience.PUbMed、GOOgIeSChOlar等数据库网站检索自2022年1月1日至2023年9月30日发表的文献，对慢醉市诊治领域的重要研究进展进行年度综述，以期为读者提供新的视角
2、，辅助慢阻肺临床实践，促进更深入的科学研究。一、流行病学及危险因素慢阻肺的患病率居高不下，吸入有害气体或颗粒物是公认的危险因素，随着研究深入，人们越来越认识到在整个生命过程中增加发病风险的广泛因素。2022年,TheLancetRespiratoryMediCine发表了英国国家健康研究所的一项系统性回顾和建模研究。该研究纳入了1990年1月1日至2019年12月31日期间发表的来自65个国家260个研究地点共162篇报道慢阻肺人群研究的文章。文献报道，在全球范围内，除公认的吸烟、生物燃料暴露以及职业性粉尘或烟雾暴露以外，男性（OR值为2.1体重指数低于18.5kgV（OR值为2.2）也是慢阻
3、肺的重要风险因素。早产与33岁前的肺功能下降有关,为探索其对肺功能和慢阻肺的长期影响，澳大利亚学者使用塔斯马尼亚纵向健康研究的数据调查了早产、肺功能和5060岁时慢阻肺患病之间的关系。在对性别、年龄、成人身高、母亲出生时的年龄、年长的兄弟姐妹的数量、母亲和父亲吸烟以及早年的家庭社会经济状况进行调整后，与足月分娩相比，极早产（28周至32周）和中期早产（32周至34周）与53岁时慢阻肺患病风险增加显著相关（OR值为2.9,95%CI:1.17.7）,与吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC.FEVk一氧化碳弥散量和FEF25%75%降低显著相关。额外调整出生体重后得到非常相似的结果。极早产和中期早产
4、与FEV1/FVC比值的相关性仅在吸烟者中显著。该研究探索了早产对中年后肺功能的影响，显示极早产至中期早产与包括慢阻肺在内的阻塞性肺W能障碍有关，这种影响至少持续到60岁，并且与个人吸烟有关。因此，可通过鼓励早产儿幸存者避免吸烟来减少与早产相关的慢阻肺负担。二、筛查与诊断慢阻肺在基层医疗机构中诊断不足是全球普遍性的问题。2023年2月在TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation发表的一项横断面研究从全美7个以基层医疗实践为基础的研究网络招募了年龄在45岁至80岁之间未确诊慢阻肺的人群，结果发现，用于识别未诊断的呼吸系统疾病及其加重风险的基层医疗慢阻肺评估
5、筛查工具(chronicobstructivepulmonarydiseaseassessmentinprimarycaretoidentifyundiagnosedrespiratorydiseaseandexacerbationrisk,CAPTURE)在检测有临床意义的慢阻肺方面表现不理想，敏感度仅为48.2%,特异度为88.6%o这提示我们仍需要进一步的研究来优化筛查工具的性能,并了解其使用是否会影响临床结局。如何有效利用医疗资源在低-中收入国家筛查慢阻肺、减轻疾病负担是更为迫切的问题，全球大部分慢阻肺的患病率和病死率都发生在这些国家。国外研究团队在3个低-中收入国家开展横断面研究，使
6、用年龄和性别分层的40岁及以上人口随机样本评估了3种慢阻肺筛查工具的鉴别准确性。研究在尼泊尔巴克塔普尔城乡结合区、秘鲁利马城区和乌干达纳卡塞克农村地区开展，筛查工具包括CAPTURE,慢阻肺在低收入和中等收入国家评估问卷(COPDinLow-andMiddle-incomeCountriesAssessmentquestionnaire,COLA-6,口肺功能问卷(lungfunctionquestionnaire,LFQ),并采用支气管舒张剂后肺功能检查作为诊断金标准。CAPTURE和COLA-6均联合呼气峰流速的测量。研究结果发现,95.3%的慢阻肺患者以前未被诊断过筛查工具的受试者工作特
7、征曲线下面积areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvezAUC)从秘鲁LFQ的0.717到尼泊尔COLA-6的0.791不等。在尼泊尔COLA-6的敏感度为34.8%,CAPTURE敏感度为64.2%。这表明慢阻肺筛查工具在3个低、中收入地区是可行的。Yawn等认为在资源有限地区，较高的假阳性率可能需要耗费更多的资源，而较高的假阴性率致使错过可治愈疾病的时间段。在低、中收入国家和地区，必须重新评估慢阻肺筛查工具的阳性预测值和阴性预测值，同时在重新筛选中确定每个病例的资源使用或成本，这是未来转化研究的重要目标。各种筛查方法都需经过肺功能检查结
8、果来确定慢醉市临床诊断，而定量责任评分(quantitativeliabilityscore)可通过识别遗传信号预测慢醉市患病风险。已有研究证实基于机器学习的表型方法能有效预测慢阻肺的遗传易感性，并提供疾病风险的连续指标7,8,表征疾病异质性，但是为训练机器学习模型需要医学专家提供准确的疾病严重程度标签，昂贵且耗时。因此，研究者探索基于嘈杂的医疗记录(临床数据)训练一个深度卷积神经网络建立慢阻肺风险模型以从高维原始流量-体积肺活量图中预测是否患有慢物市；随后，将该风险模型应用于目标队列并生成基于机器学习的慢阻肺责任评分。结果表明，基于机器学习的责任评分能准确区分慢阻肺病例和对照人群，并在没有任
9、何领域特异性知识的情况下预测慢阻肺相关住院事件，基于机器学习的责任评分与总体生存和急性加重事件相关。研究者进而利用这个基于机器学习的责任评分做了全基因组关联研究(genome-wideassociationstudy,GWAS),结果复制了现有的慢阻肺和肺功能位点，并确定了67个新的基因位点。这提供了一种使用机器学习和基于医疗记录标签的通用方法，它不需要领域知识或专家策划，就可以改进疾病预测并用于药物设计的基因发现。个体信息和临床指标比基因组数据更易获得，在此基础上建立简单模型尽早识别慢阻肺高风险人群在可及性和可行性上更有优势。考虑到吸烟者患临床慢醉市的终生风险为13%22%,在合理的时间范围
10、内识别出可能发展为显，麻病的高危个体有助于早期干预，美国学者利用吸烟者队列的基线数据和随访肺功能数据建立了预测模型。这些吸烟者基线时肺功能正常，随访期间至少有3次肺功能检查，每次间隔1年，将FEV1FVC0.70定义为慢性气流受限。研究发现，在6.3年的时间里，慢性气流受限的年发病率为26例/1000Ao最强的独立预测因子为FEV1FVC0.75、吸烟30包年、体重指数25kgm2和慢性支气管炎症状。具有全部4种预测因子的吸烟者,6年内发生慢性气流受限的风险增加至85%AUC为0.84%该预测模型的结果在COPDGene队列得到了可靠验证（AUC为0.77X因此，在中年吸烟者中，FEV1/FV
11、C.吸烟史、体重指数和慢性支气管炎的简单预测模型有助于识别发生慢物市的高风险人群。三、表型与评估慢阻肺的临床表型具有多维度特征，如疾病演变轨迹、急性加重特征、影像学表现等，与慢阻肺综合评估又有一定交叉。通过表型研究对疾病进行分类有助于指导精准化治疗，是慢阻肺领域研究热点，已有大量不同角度的有价值的研究结果问世。肺功能演变轨迹的研究是一个新兴的研究领域，此前相关论文大多数只关注FEV1,并且只有成年早期的数据，Dharmage等首先利用塔斯马尼亚纵向健康研究数据，调查了从出生到60岁的FEV1/FVC和FVC及其组合的不同演变轨迹确定了4种终生肺功能发展表型的患病率仅FEV1/FVC低,为阻塞型
12、，占25.8%;仅FVC低，为限制型，占10.5%;同时存在FEV1/FVC和FVC降低，为混合型，占3.5%；FEV1/FVC和FVC均不低，为参照组,占60.2%。研究发现,混合型的个体患慢阻肺的风险最高（37%）,其次是阻塞型（22%）O混合型组在父母哮喘、儿童期呼吸系统疾病、成人期哮喘和抑郁症方面的患病率也最高。限制型与儿童期体重不足有关，其成人肥胖、糖尿病、心血管疾病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率最高。该研究首次确定并描述了阻塞及限制性通气功能障碍的终生发展表型、其危险因素及后果的研究，符合混合或阻塞型的人群可能从早期慢阻肺干预中受益，限制型在5060岁时合并多种疾病的风险增加
13、。气道黏液栓在慢阻肺患者中很常见，胸部CT提示25%67%的人观察到黏液栓塞完全阻塞气道，并伴有气流阻塞、低氧饱和度和运动能力下降。高达30%的慢阻肺患者无咳嗽、咳痰症状但在CT显示有黏液栓。为探索气道黏液栓与慢阻肺患者病死率的关系，Diaz等利用COPDGene队列前瞻性收集的慢物市患者数据进行了观察性回顾性分析，参与者吸烟负荷至少为10包年。研究者利用胸部CT扫描识别在中至大气道（约210mm管腔直径）中完全阻塞气道的黏液栓，4363例患者中，分别有2585例（59.3%1953例（21.8%）和825例（18.9%）在0、12和3个或更多肺段有黏液栓,在中位9.5年的随访期间,病死率分别
14、为34.0%.46.7%和54.1%o采用比例风险回归分析校正一系列年龄、性别、种族和民族、体重指数、吸烟包年、当前吸烟状况、FEVkCT检查提示的肺气肿和气道疾病之后，在12、3个或更多肺段有黏液栓与无黏液栓组的死亡危险比分别为1.15(95%CI:1.02-1.29)和1.24(95%CI:1.10-1.41这意味着黏液栓阻塞中、大气道与慢阻肺患者的全因病死率增加有关。此前有研究表明，慢阻肺患者发生真菌致敏的频率很高,可达50%,并且与急性加重有关。为探索不同种类真菌致敏与慢阻肺临床结局的关系，研究者在3个国家或地区的5家医院对稳定期慢阻肺进行前瞻性研究，针对包括临床常用的天然曲霉过敏原、
15、可区分交叉反应性和对其他过敏原的共敏性的重组曲霉过敏原以及非曲霉过敏原在内的35种真菌过敏原进行临床和血清学评估。研究发现，烟曲霉致敏与慢阻肺急性加重有关。无监督聚类分析揭示了2个真菌致敏组：第1组特点是曲霉菌属致敏和急性加重增多,肺功能较差，预后较差,其中多重致敏的患者结局更差；第2组以枝泡菌属致敏为特征，症状更明显。该研究还发现大量患者仅对重组烟曲霉过敏原而不是天然过敏原表现出致敏反应，网络拓扑数据分析进一步确定了重组曲霉敏感性慢阻肺患者是具备频繁加重特征的一个亚组，在仅对天然曲霉过敏原进行评估时这个亚组容易被忽视。这提示临床上应考虑使用重组曲霉菌过敏原筛查慢阻肺患者，有助于早期识别高风险
16、慢阻肺表型并予以监测和干预。根据慢物市严重程度对患者进行风险分层在临床上具有重要意义，并构成了治疗建议的基础。GOLD2023将ABCD评估工具修订为ABE评估工具,AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMediCine最新发表的文章从ABE分类角度考察了AB组患者中过去1年有1次急性加重:A1、B1）和无急性加重（AOxBO）对于临床结局的影响。在这项全国性前瞻性队列研究中，45350例符合条件的慢阻肺患者随访1年，其中AO组25%、Al组4%、BO组44%、BI组10%和E组17%。结果发现，中度加重、全因住院、呼吸系统疾病导致的住院以及全因和呼吸系统病死率均按GOLDA0-A1-BO-BI-E分组逐级增加，除了中度加重（A1高于BOB1组未来急性加重风险、全因住院风险和因呼吸系统疾病住院风险都显著高于BO组，但全因或呼吸系统病死率无显著差异。B1组的加重率为0.6次/患者年,而BO组为0.2次/患者年
