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1、消化内科上消化道息肉内镜下切除术诊疗精要消化道息肉是临床常见的疾病，早在1952年就有人把息肉归入癌前状态，并以此为依据，对息肉患者行胃大部切除术、结肠切除术等。自内镜问世以来，对息肉有了全新的认识，使其得以早期发现、早期诊断、早期治疗，不仅可以对息肉进行全瘤活检，治疗其出血等症状，而且可以阻断癌的发生。消化道息肉摘除已成为内镜下最基本、开展最为普遍的微创治疗。与手术相比，痛苦少，费用低，已越来越多地为消化科医师所掌握，患者所接受。随着内镜技术的发展和新技术的不断开发，内镜下息肉切除适应证和禁忌证也在变化，原来属于禁忌范围现已变为适应证，临床上应根据患者具体情况来分析决定。一、息肉切除适应证和
2、禁忌证（一）适应证（1）各种大小的有蒂息肉和腺瘤。（2）直径小于2cm的无蒂息肉和腺瘤。（3）多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少。（二）禁忌证（1）有内镜检查禁忌证者，如严重的心肺疾病。（2）直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。（3）多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者。(4)家族性腺瘤病。(5)内镜下形态已有明显恶变者。(6)有心脏起搏器者，因高频电可能对起搏器产生干扰，故对于放置有心脏起搏器者，不宜行高频电息肉摘除。二、息肉切除方法(一)高频电息肉切除术1.器械准备(1)高频电发生器：高频电发生器是利于高频电流通过人体时产生的热效应，使组织凝固、坏死来达到息肉切除、止血等治疗目的
3、。其电流频率是大于300kHz,无神经效应,对心肌无影响，对人体绝对安全。各种类型的高频电发生器均可产生电凝、电切和电凝电切混合电流。切开波是连续等高的正弦波，通电单位面积电流密度大，在短时间内局部组织达到很高温度，使组织水分蒸发、坏死而达切开效果，凝固波是间歇减幅正弦波，通电时局部组织温度低，不引起组织气化，仅使蛋白变性凝固，达到止血目的。电切波组织损伤小，但凝血作用弱，易引起出血；电凝波有止血作用，但组织损伤大，易引起穿孔。混合波是根据需要可选择一定比例同时发生电凝、电切波。息肉切除时选择何种波形电流并无严格规定，要根据操作者习惯和息肉具体情况而定。(2)圈套器：按圈套钢丝张开的形状分为六
4、角形、新月形和椭圆形3种。适用于有蒂息肉和直径大于O.5Cm的无蒂息肉。(3)热活检钳：与普通活检钳相似，能咬取组织并通电灼除息肉。钳取中央组织不会灼伤，可做病理学检查。(4)电凝器：前端呈球形，与热活检钳相似，通电后可灼除息肉，适用于直径小于05cm的息肉。与热活检钳不同的是不能取活检。2 .术前准备术前应了解患者的全身脏器功能，检测凝血机制，如有凝血机制障碍，应纠正后才施行。停用抗凝药物1周以上。内镜下息肉切除一般可门诊施行，但对无蒂较大息肉或多发性者，估计出血、穿孔危险发生可能性较大者，以住院治疗更为稳妥。小儿尤其是学龄前儿童一般需要在麻醉下施行。向患者交待病情，签署知情同意书。患者需禁
5、食46h以上，咽部局部麻醉,解痉剂和镇静、麻醉药可酌情应用。电极板敷以湿纱布，捆绑于患者右侧大腿或小腿部位。取掉患者所有金属物品，以免导电造成损伤。仔细检查高频电发生器与患者、内镜及电源连接情况，确保连接无误。取左侧卧位，并可依息肉生长部位调整体位，以易于观察，易于圈套电切为原则。3 .操作方法首先在内镜下做完整的检查，一旦发现息肉，观察其部位大小、形态和数目。套持息肉时要利用调节镜端的弯角、旋转镜身、改变患者体位方向等，使息肉置于视野中央，充分暴露，息肉与镜端的距离一般保持2cm为宜，若体积巨大，可适当远些。插入圈套器，令助手打开圈套器，最好套器面与息肉相垂直，套持息肉。依息肉形状不同选择套
6、持点，有蒂息肉套在蒂的息肉侧，无蒂息肉套在基底稍上方，选择好位置后助手缓慢地关闭和收紧圈套器，动作要轻柔，切忌用暴力，套住息肉后即可通电。一般采用先电凝，后电切，反复间断多次通电，也可以用混合电流，每次通电时间为数秒钟，逐渐割断。在通电时要注意有无胃肠蠕动，一旦有蠕动出现即要停止通电，避免灼伤邻近黏膜引起出血。切下后，可采用抓持器或网篮将息肉抓持，随镜身退出，送病理学检查。各种形态息肉的切除方法如下。(1)直径小于O.5cm无蒂息肉：该型息肉一般采用电凝灼除或热活检灼除法。热活检灼除法适用于相对体积较大无蒂息肉，用热活检钳咬持息肉头部，然后向上轻轻提拉息肉，使基底形成天幕状假蒂，通凝固电流后基
7、底黏膜发白，即行拔取。电凝器灼除术适用于更小息肉，插入电凝器，轻轻接触息肉即通电，息肉发白，即可灼除。因该法不能取活组织，可先用活检钳咬取部分息肉后再电凝以免漏掉早期癌。(2)直径小于2cm的无蒂息肉：圈套钢丝打开后，用塑料管头端顶住息肉的基底部，回收圈套器，在收紧圈套器之前，稍上抬圈套器，在息肉基底稍上方将息肉套住，这是圈套最佳部位，不可过深或将邻近正常黏膜套入。轻轻关闭拌套，稍收紧轻轻提拉，将息肉提起，基底呈天幕状时通电切割。先电凝后电切或采用混合电流，逐渐切下。注意电流选择要合适，避免造成出血或穿孔。(3)有蒂息肉：长蒂息肉圈套位置选择蒂的中央，尽可能保留残蒂ICm左右,并提起悬在腔中，
8、与周围没有接触，再通电。不要怕残蒂留得过长，因为息肉蒂柄是正常的黏膜，由于息肉重力和蠕动将黏膜牵拉而形成，并非是肿瘤性组织。一旦息肉摘除后重力作用消失，残蒂35个月自然消失，恢复平坦。而残留较长蒂柄可保证电凝安全，避免穿孔，如摘除后发生即刻出血时，可立即于残蒂再圈套凝固止血。短蒂息肉的圈套位置尽可能选择在蒂的息肉侧，当圈拌套入息肉后先不紧收钢丝，提高圈套器放置在蒂与息肉交界颈部再收紧钢丝，将息肉悬在肠腔中，与周围组织无接触再通电。细蒂息肉要注意关闭套器钢丝时一定轻而慢，稍有阻力即停止收勒，如关闭圈套器用力稍过猛可造成机械性切割而出血然后通电，一般可只用凝固电流。粗蒂息肉供血的血管较粗，位于蒂中
9、央，电切时电凝不充分易造成中央血管出血，因此需要反复交替使用电凝电切电流，逐渐割向中央，特别是快要切断的时候，一定要先凝固再切断。为预防粗蒂息肉出血可采用尼龙绳结扎加电切法,本方法为首先用尼龙绳套在蒂的基底部，收紧尼龙绳，观察息肉的颜色变为暗紫色，说明尼龙绳阻断了息肉的血流，然后用圈套器在结扎上方的蒂部做息肉高频电切除，这样可有效地预防出血的发生。内镜下金属止血夹的应用，也可预防和治疗粗蒂大息肉电凝切除所引起的出血并发症。本方法是在内镜下先用金属夹夹住蒂的基底部，一般夹3个左右，以夹住后息肉表面颜色变暗红或紫色为标准。然后在金属夹上方做息肉电凝切除术。操作成功的关键是夹子尽量靠近息肉的基底部，
10、为随后电凝圈套切除术留出足够的蒂长度。金属夹方向应与管腔平行，便于圈套器的操作。圈套器套持的切割点尽量与金属夹保持一定距离，避免接触产生异常电流灼伤肠壁，或造成金属夹当即脱落引起出血。当然金属夹最适用于息肉切除后，在电凝不足以造成即刻出血时，立即插入金属夹在残端夹持止血治疗。头部大的有蒂息肉圈套后要悬于肠腔中与周围黏膜不接触有一定困难，可采用密接法切除，抽吸管腔内气体，使息肉与周围黏膜接触面积足够大，使单位面积中通电量减少,则接触面的温度降低不至于灼伤接触部管壁造成穿孔。较大的息肉一次不能圈套入，可采用分块切除，先切除部分息肉头部，使头部体积变小，再套入摘除。息肉圈套选择位置太近肠壁，如将邻近
11、正常黏膜一起套入，或息肉未悬在肠腔中，而与周围或对侧肠壁有接触会引起异常电流，或圈套钢丝未收紧，钢丝接触周围黏膜，均属不正确圈套法。(4)直径大于2cm的无蒂息肉：该形态息肉属相对禁忌范围，因为在内镜下摘除易引起出血和穿孔。故术前准备应按剖腹手术肠道准备方案施行，一旦出现并发症可立即行手术处理。如基底较窄仍可按上述方法圈套摘除。宽基底者需采用黏膜切除法(EMR)o先用注射针，在息肉底部注射高渗盐水或1：100OO肾上腺素盐水12点，每点ImL,然后用上述方法做圈套摘除。胃镜头端可加装透明帽，如果有双活检管道治疗镜，可先伸入抓持钳，咬持并提起息肉头部使基底形成假蒂，再圈套电凝摘除。如为更大的息肉可用分块分期切除法。需注意的是，该方法每次摘除息肉宁少勿多，每次切除后表面残留溃疡，再间隔23周待溃疡面愈合后做第二次切除。4 .并发症的防治并发症的种类以出血多见，穿孔次之。大部分出血者经保守治疗而痊愈。而穿孔相反，穿孔比出血所引起的后果严重。并发症发生后不及时诊断和处理会引起死亡。内镜下息肉电凝摘除术引起的并发症，肯定要较内镜诊断为多，故对息肉摘除的操作要求较高，因此主张必须取得了一定诊断操作经验者，才能开展息肉摘除。为了减少和避免并发症的发生，全面了解息肉切除的基本原理，了解并发症发生的原因，掌握并发症的防治方法，给予开始工作者全面的培训，掌握扎实的基本功，都是必不可少的。
